Dieser
praktisch und prognostisch wichtigen Frage gingen R.C. Turner et al. in der United
Kingdom Prospective Diabetes Study 49 nach (JAMA
1999, 281, 2005). Über die groß angelegte UKPDS haben wir mehrfach
ausführlich berichtet (s.a. AMB 1998, 32, 81 und 76a.
4075 Patienten mit
neu diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2 wurden in den Jahren 1977 bis 1997
in 15 englischen Diabetes-Ambulanzen in verschiedenen Gruppen unterschiedlich
behandelt und jeweils alle 3 Monate bis zu 9 Jahre lang nachuntersucht. Ziel
der Untersuchung war es zu ermitteln, welcher Prozentsatz der Typ-2-Diabetiker
zu Beginn und im Lauf der Jahre mit Diät allein oder einer medikamentösen
Monotherapie (Insulin, Sulfonylharnstoff oder Metformin) gut eingestellt werden
kann. Zur Insulin-Therapie ist zu bemerken, daß zunächst ein langwirksames
Insulin gegeben wurde. Falls die Tagesdosis 14 E überschritt oder der
präprandiale bzw. abendliche Blutzucker > 126 mg/dl war, wurde
Normal-Insulin hinzugegeben. Nach 6 bzw. 9 Jahren war die verabreichte mediane
Insulindosis 28 E/d bzw. 34 E/d. Nach 9 Jahren betrug die tägliche
Insulin-Dosis bei Nicht-Adipösen 24 E und bei Adipösen 53 E (Medianwerte). Als
gute Einstellung wurde ein Nüchtern-Blutzucker von < 140 mg/dl und ein HbA1C
von < 7% entsprechend den Empfehlungen der American Diabetes Association
definiert (Diabetes Care 1995, 18 Suppl. 1, S1). Die Patienten waren bei
Randomisierung zwischen 25 und 65 Jahre alt. Ihr Nüchtern-Blutzucker betrug im
Mittel 207 mg/dI (162-259), die HbA1C-Konzentration 9,1% (7,5-10,7)
und der Body-mass-Index 29 kg/m2 (± 6).
Die
Ergebnisse sind in Tab. 1 getrennt nach normal- plus übergewichtigen bzw. nur
übergewichtigen Patienten wiedergegeben. Es fällt auf, wie gering der
Prozentsatz derjenigen Patienten war, deren Nüchtern-Blutzucker bzw. deren HbA1C
mit Diät allein oder mit Insulin, Sulfonylharnstoff oder (bei Übergewichtigen)
mit Metformin in einen als therapeutisch gut bewerteten Bereich gesenkt werden
konnte. Die Behandlung war bereits am Ende des dritten Jahres unbefriedigend
und wurde im weiteren Studienverlauf noch ineffektiver, wobei die Ergebnisse
mit Diät allein zu jedem Zeitpunkt am ungünstigsten waren. Wenn offenbar auch
nicht alle Möglichkeiten einer intensivierten Insulin-Therapie ausgeschöpft
wurden, so war doch die Einstellung mit Insulin mit jedem Zeitpunkt - auch bei
Übergewichtigen - am besten. Bei einer Analyse der am schwierigsten
einzustellenden Patienten ergab sich, daß diese jünger und adipöser waren und
zu Beginn der Studie bereits höhere Blutzuckerwerte hatten als der
Gruppen-Durchschnitt.
Fazit: Mit einer
medikamentösen Monotherapie (Diät plus Insulin, Sulfonylharnstoff oder
Metformin) ist zwar ein 2- bis 3fach höherer Prozentsatz der Typ-2-Diabetiker
gut einzustellen als mit Diät allein; im Lauf weniger Jahre wird diese Therapie
jedoch immer ineffektiver, so daß schließlich nach 9 Jahren die Kontrolle des
Diabetes nur noch bei etwa 25% der Patienten als gut einzuschätzen ist. Mit
Insulin gelingt - auch bei Übergewichtigen - die Einstellung am besten. Bei der
Mehrzahl der Patienten ist längerfristig eine gute Einstellung nur durch eine
Mehrfachtherapie zu erreichen.
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