Wir haben mehrfach
über die neueren Studienergebnisse zum Einsatz von Betarezeptoren-Blockern zur
Behandlung der Linksherzinsuffizienz berichtet. In der CIBIS-II-Studie (2647
Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA III bis IV) konnte durch Gabe von
Bisoprolol die Letalität um 34% gesenkt werden (s. AMB 1999, 33, 21b). Im
Lancet wurden nun die Ergebnisse der bislang größten Studie zur
Beta-Blocker-Behandlung bei Herzinsuffizienz veröffentlicht (MEtoprolol
CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure =
MERIT-HF: Lancet 1999, 353, 2001). Die in Schweden initiierte
MERIT-HF-Studie wurde an 3991 Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA II-IV)
multizentrisch durchgeführt. Die Patienten waren zwischen 40 und 80 Jahre alt
(im Mittel 64 Jahre), hatten eine Ejektionsfraktion unter 40% (im Mittel 28%)
und waren vorher stabil mit Diuretikum und ACE-Hemmer eingestellt. Die
Verwendung von Digitalis war erlaubt. Ausschlußkriterien waren eine
Herzfrequenz von unter 68 Schlägen/Minute, ein systolischer Blutdruck im Liegen
unter 100 mm/Hg und eine Vormedikation mit Amiodaron oder Kalziumantagonisten.
65% der Patienten hatten eine ischämische Herzkrankheit. Der NYHA Klasse IV
gehörten nur 3% der Patienten an. Nach einer zweiwöchigen Run-in-Phase mit
Plazebo für alle eingeschlossenen Patienten erfolgte die Randomisierung in 2
Gruppen.
Gruppe 1 (n = 1990) erhielt
retardiertes Metoprolol mit einer Initialdosis von 12,5 mg oder 25 mg einmal
täglich. Die Dosis wurde nach 2 Wochen je nach Wirkung und Toleranz auf eine
Dosjs von 50 mg, 100 mg und schließlich auf die Zieldosis von 200 mg/d
gesteigert. Gruppe 2 (n = 2101) erhielt mit identischem Ablauf jeweils
Plazebo.
Ergebnisse: Nach einer
Zwischenanalyse wurde die Studie nach einer mittleren Behandlungszeit von einem
Jahr und 3991 Patienten beobachteten Patientenjahren vorzeitig abgebrochen. Zu
diesem Zeitpunkt waren 145 Patienten in der Metoprolol-Gruppe und 217 Patienten
in der Plazebo-Gruppe gestorben (p = 0,0009). Die Gesamtletalität betrug somit
7,2% bzw. 11% pro Patientenjahr mit einem relativen Risiko (RR) von 0,66
(Konfidenzintervall: 0,53-0,81). Sowohl die Häufigkeit des plötzlichen
Herztodes (79 vs. 132 Patienten, RR: 0,59) als auch einer progredienten
terminalen Herzinsuffizienz (30 vs. 58 Patienten, RR: 0,51) wurde durch die
Behandlung mit dem Betarezeptoren-Blocker Metoprolol signifikant gesenkt. Insgesamt
war der Plötzliche Herztod in 60% die Todesursache. Der Anteil des Plötzlichen
Herztodes an der Gesamtletalität nahm hierbei mit zunehmender Schwere der
Herzinsuffizienz ab. Entsprechend starben Patienten mit NYHA-Klasse IV
vorwiegend an der Progression der Erkrankung. Insgesamt profitierten alle
Subgruppen von der Beta-Blocker-Therapie. Die mittlere erreichte Tagesdosis des
retardierten MetoprobIs betrug gegen Ende der Studie 151 mg einmal täglich; 67%
erreichten die Zieldosis von 200 mg/d. Die Herzfrequenz fiel im Mittel um 14
Schläge/Minute in der Metoprolol-Gruppe und um 3 Schläge/Minute in der
Plazebo-Gruppe ab.
Insgesamt war die
Wirksamkeit der Behandlung unabhängig vom Schweregrad und von der Ursache der
Herzinsuffizienz. In der Diskussion vergleichen die Autoren ihre Ergebnisse mit
den Daten der CIBIS-II-Studie. Beide in den jeweiligen Studien verwendeten
Beta-Blocker (Bisoprolol bzw. Metoprolol) sind lipophil und beta1-selektiv.
Der Studienaufbau beider Untersuchungen ist vergleichbar, wobei CIBIS II nur
Patienten mit einer Ejektionsfraktion unter 35% und NYHA-KLasse III bis IV
einschloß, während in MERIT-HF auch viele Patienten mit NYHA-Klasse II und
einer EF bis 40% behandelt wurden.
Beide Studien
zeigten einen vergleichbaren Nutzen hinsichtlich Gesamtletalität mit einer
Senkung von 38% in MERIT-HF und 34% in CIBIS II. Da in beiden Studien nur
wenige Patienten mit NYHA-Klasse IV behandelt wurden, ist die Wirksamkeit der
Beta-Blocker-Therapie bei dieser Patientengruppe nach Ansicht der Autoren immer
noch nicht ausreichend gesichert, wenngleich Daten aus nicht kontrollierten
Studien auch für einen Nutzen bei dieser Patientengruppe sprechen (s. AMB 1999, 33, 37). Die Autoren postulieren weiter, daß die kontinuierliche Wirkung
des Betablockers über 24 Stunden durch das verwendete retardierte Metoprolol
(CR/XL = controlled release/extended release) von besonderem Vorteil zur
Prävention des Plötzlichen Herztodes ist. In einem begleitenden Editorial von
N. Sharpe (Lancet 1999, 353, 1988) werden die Ergebnisse der nun
vorliegenden Beta-Blocker-Studien nochmals zusammengefaßt und der Nutzen als
gesichert gewertet. Zur Zeit ist die Behandlung mit Bisoprolol, Carvedilol und
Metoprolol als gleichwertig zu beurteilen. Es wird auf die noch fehlenden Daten
zur Sicherheit bei älteren Patienten hingewiesen.
Fazit: Die Daten der
MERIT-HF-Studie belegen erneut die Wirksamkeit der Therapie mit
Betarezeptoren-Blockern bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. Bei
langsamer Steigerung und Austitrierung der Dosis sowie Beachten der
Kontraindikationen kann der Nutzen bei vielen Patienten nunmehr als gesichert
gelten.
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