In den Jahren
1992-97 wurden an 78 Veterans Affairs Medical Centers in den USA über 20000
Patienten mit akutem Myokardinfarkt behandelt. Ein Viertel dieser Patienten (n
= 5059) wurden in die CHAMP-Studie (Combination Hemotherapy And
Mortality Prevention; Fiore, L.D., et al.: Circulation 2002, 105, 557) eingeschlossen. Sie erhielten innerhalb von 14 Tagen nach dem Infarkt zur
antithrombotischen Sekundärprophylaxe in 2 Gruppen zu je 2500 Patienten offen entweder
162 mg Azetylsalizylsäure (ASS) täglich oder eine Kombination, bestehend aus 81
mg ASS täglich und "Low-dose Warfarin" (Ziel-INR: 1,5-2,5). Gründe
für die Nichtteilnahme an der Studie waren u.a. eine zu geringe Lebenserwartung
(18%), ein erhöhtes Blutungsrisiko (14%) oder eine andere Indikation für
Antikoagulation (19%). Das mittlere Alter der Patienten betrug 64 Jahre; es
handelte sich fast ausnahmslos um Männer. Die Nachbeobachtungszeit betrug im
Mittel 2,7 Jahre. Am Studienende nahmen noch 86% in der ASS-Gruppe und 71% in
der Kombinationsgruppe ihre Medikation so ein, wie es am Studienbeginn durch
Randomisierung festgelegt worden war. Die Gründe für die Änderung der
Medikation werden nicht angegeben.
Das Studienergebnis
hinsichtlich der Effektivität ("Intention to treat") ergab keinen
Unterschied zwischen den beiden Prophylaxestrategien. 17,3% in der ASS-Gruppe
und 17,6% in der Kombinationsgruppe starben im Beobachtungszeitraum. Einen
erneuten Herzinfarkt erlitten 13,1% bzw. 13,3% und einen Schlaganfall 3,5% bzw.
3,1%. Bei der Analyse von Subgruppen fanden sich keine, die hinsichtlich von
Überleben und Reinfarkt einen Nutzen von der Kombinationstherapie hatten. Ein
gewisser Vorteil fand sich bei Patienten über 60 Jahren und Patienten mit
mäßiger Einschränkung der linksventrikulären Funktion hinsichtlich des späteren
Auftretens eines Schlaganfalles.
Signifikant waren
die Unterschiede bei den unerwünschten Arzneimittelwirkungen. So traten
kleinere Blutungen in der Kombinationsgruppe nahezu fünfmal häufiger auf (5,1%
vs. 1,1%), und große Blutungen mit der Notwendigkeit einer
Krankenhausbehandlung waren fast doppelt so häufig (1,2% vs. 0,7%). Dabei
handelte es sich in den meisten Fällen um gastrointestinale Blutungen (71% bzw.
63%).
Fazit: Die Kombination
ASS mit oralen Antikoagulanzien (INR: 1,5-2,5) zur Sekundärprophylaxe nach
Myokardinfarkt ergibt keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber einer alleinigen
ASS-Therapie. Die Kombinationstherapie schadet den Patienten durch fünfmal
häufigere Blutungskomplikationen.
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