Zusammenfassung: In
der CADILLAC-Studie wurde an Patienten mit unkompliziertem akutem
Myokardinfarkt gezeigt, daß bei Verwendung von koronaren Stents und Abciximab
die Ergebnisse der koronaren Ballondilatation verbessert werden. Große deutsche
und internationale kardiologische Register zeigen andererseits, daß noch
erhebliche Defizite in der basalen Versorgung dieser Patienten bestehen. Bei
Verdacht auf Myokardinfarkt reagieren die Patienten zu zögerlich und alarmieren
zu selten oder zu spät den Rettungsdienst. Ärzte setzen die Standardverfahren
der Prophylaxe und Therapie bei koronarer Herzkrankheit bzw. Myokardinfarkt
nicht mit ausreichender Regelmäßigkeit ein. Es ist eine vordringliche Aufgabe
und eine Herausforderung für die Erwachsenenbildung, dafür zu sorgen, daß die
Leitlinien der Fachgesellschaften und die sich daraus ergebenden und lokal
praktizierbaren Behandlungsstandards tiefer im Bewußtsein der Bevölkerung und
der Ärzte verankert werden.
Auch die
Kardiologie wird - wie die gesamte Medizin - auf dem Weg zum therapeutischen
Fortschritt von Evidenz geleitet, die aus großen randomisierten und
kontrollierten Studien abgeleitet wird. Die Erkenntnisse aus diesen Studien
werden zum Goldstandard, nach denen sich das therapeutische Verhalten der Ärzte
zu richten hat. ISIS (1), GUSTO (2, 3), ADMIRAL (4), TIMI (5), SPEED (3),
ASSENT (6) usw. sind die Abkürzungen für Studiennamen, die man zitiert, um den
Beweis für die Wirksamkeit eines Therapieverfahrens zu erbringen. Natürlich
liegt in diesem Vorgehen eine erhebliche Gefahr, denn evidenzbasiert kann ja
nur sein, was untersucht worden ist. Untersucht wird aber nur das, was
möglicherweise Geld bringt. Daher gibt es auch nicht-evidenzbasierte
Wahrheiten, nämlich solche, die ohne Umsatzsteigerung einer Firma zum Nutzen
der Patienten in die Tat umgesetzt werden könnten; z.B. sind Diät, Bewegung,
gesunde Lebensgewohnheiten besser zur Prophylaxe des Koronartods geeignet als
pharmakologische Interventionen.
Jetzt
ist im N. Engl. J. Med. die CADILLAC-Studie (7) erschienen. In dieser Studie
ging es darum zu testen, ob die Einlage eines koronaren Stents zusätzlich zur
Ballondilatation und/oder die zusätzliche Gabe eines
Glykoprotein-IIb/IIIa(GP-IIa/IIIb)-Rezeptor-Antagonisten die Komplikationsrate
der Ballondilatation beim akuten Myokardinfarkt verringert. 2082 Patienten
wurden vier verschiedenen Gruppen zugeteilt: PTCA allein, PTCA plus Abciximab
(ReoPro), Stent allein und Stent plus Abciximab (s. Tab. 1). Die Patienten
mußten innerhalb der ersten zwölf Stunden nach Beginn der Symptome mit der
sicheren Diagnose eines akuten Myokardinfarkts aufgenommen worden sein. Alle
Patienten mit Blutdruckwerten unter 80 mmHg oder mit Blutungsneigung oder die
innerhalb von sechs Wochen vor dem Infarkt operiert worden waren oder einen Schlaganfall
gehabt oder Leber- oder Nierenerkrankungen hatten, wurden ausgeschlossen. Alle
Patienten erhielten zusätzlich zur Studienmedikation Azetylsalizylsäure (ASS),
Betarezeptoren-Blocker und ACE-Hemmer. Endpunkte waren Tod oder als
Kombinationsendpunkt: Reinfarkt, Schlaganfall oder Revaskularisation des
Infarktgefäßes wegen anhaltender Ischämie.
Die
Ergebnisse sind in Tab. 1 dargestellt. Die 30-Tage-Letalität und die Letalität
innerhalb der ersten sechs Monate war in allen vier Gruppen fast gleich. Der
kombinierte Endpunkt allerdings wurde in den Gruppen der Patienten signifikant
häufiger erreicht, die ohne primären Stent behandelt worden waren. Die
zusätzliche Gabe des GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten zur
Thrombozytenaggregations-Hemmung führte zu einer sehr geringen zusätzlichen
Verbesserung des Ergebnisses.
Damit
scheint der Goldstandard der Behandlung des akuten Myokardinfarkts definiert zu
sein: Ballondilatation plus Stent plus GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonist. Die
Richtung ist klar. Und jetzt kommen bald die Stents, welche die Proliferation
der koronaren Intima und damit die Restenosierung inhibieren. Sie werden mit
antiproliferativen Medikamenten beschichtet sein, z.B. Sirolimus. Erste
Ergebnisse sind außerordentlich vielversprechend (vgl. AMB 2002, 36, 20). Sie werden die Kosten dieser Intervention nochmals massiv erhöhen.
Aber
ist der Fortschritt, der auf diesem Gebiet erzielt werden kann, wirklich so
groß, daß die Reperfusionstechnologie einen so großen Anteil der finanziellen
Ressourcen binden sollte? In der CADILLAC-Studie wurde weder die 30-Tage- noch
die 6-Monate-Letalität durch die Verwendung von Stent plus
GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonist verringert. Auch die Häufigkeit von Reinfarkt
und Schlaganfall (in der Tabelle nicht dargestellt) war in den vier Gruppen
gleich; lediglich die Häufigkeit der Revaskularisationseingriffe am primär
behandelten Infarktgefäß wegen anhaltender Ischämiesymptome war unterschiedlich
und senkte die Häufigkeit des kombinierten Endpunkts. Es mußten also insgesamt
100 Patienten mit einem Stent versorgt werden, um drei Patienten innerhalb von
30 Tagen und neun Patienten innerhalb von sechs Monaten die koronare
Intervention zu ersparen. In ähnlicher Größenordnung war die Wirksamkeit des
teuren Abciximab. Wohlgemerkt, kein einziges Leben wurde durch die aufwendigen
und teuren Interventionen zusätzlich gerettet. Lohnt sich somit wirklich
die gewaltige Investition von Geld und Arbeitskraft? Kann nicht mit dem selben
Aufwand in anderen Bereichen der Kardiologie mehr Gesundheit erhalten oder
wiederhergestellt werden? Die großen klinischen Studien zur Therapie des
Myokardinfarkts geben darauf keine Antwort. Sie können auch nur Anhaltspunkte
für die individuelle Therapie geben, denn - wie in die CADILLAC-Studie - wird
oft in solche Studien nur eine Untergruppe von Patienten mit akutem
Myokardinfarkt eingeschlossen, aber z.B. nicht solche mit Herzinsuffizienz oder
kardiogenem Schock oder mit ernst zu nehmenden Begleiterkrankungen.
Bei der
Wahl der Therapie im Einzellfall ist der Arzt weiter auf seine klinische
Einschätzung des Patienten und auf sein Fingerspitzengefühl angewiesen. Er hat
jetzt aber Richtlinien, die er an die lokalen Gegebenheiten anpassen kann. Bei
der Auswahl und Rangfolge der Probleme, denen er hauptsächlich seine
Aufmerksamkeit im Bemühen widmen sollte, möglichst viele Patienten gesund zu
machen oder gesund zu erhalten, helfen ihm die Ergebnisse großer Register.
Register
sind Patientenverzeichnisse, in denen Daten zu Diagnostik und Therapie sowie
Verlauf und Behandlungsergebnis eingetragen und ausgewertet werden. In
Deutschland gibt es verschiedene Herzinfarkt-Register, aus denen hervorgeht,
welche Therapien wie häufig angewandt werden und wie die Behandlungsergebnisse
sind. In Tab. 2 sind als Beispiel Daten des "Maximale
Individuelle Therapie beim Akuten Herzinfarkt"
(MITRA) und "Myocardial Infarction-Registry" (MIR; 8, 9) und des
"Berliner Herzinfarktregisters" (BHIR; 10-12) nebeneinandergestellt.
Solche Zahlen sind zwar nicht in der Lage, die Wirksamkeit spezieller
Therapieverfahren miteinander zu vergleichen, dazu sind die Erkrankungen der
Patienten, deren Daten registriert wurden, zu heterogen. Aber sie können
aufzeigen, wo die Praxis im medizinischen Alltag von den Empfehlungen der
Leitlinien abweicht und damit Ansatzpunkte geben, wo Öffentlichkeitsarbeit und
medizinische Fortbildung - wahrscheinlich - dafür sorgen können, daß viele
Patienten erfolgreicher behandelt werden als bisher.
Die beiden Register sind in vieler Beziehung
unterschiedlich angelegt, worauf hier nicht eingegangen werden kann. Die
Ergebnisse aber sind erstaunlich ähnlich. Das läßt vermuten, daß sie mit großer
Wahrscheinlichkeit die realen Verhältnisse richtig abbilden.
Frauen
mit akutem Myokardinfarkt sind zehn Jahre älter als Männer. Wie kommt das? Sind
Östrogene vielleicht protektiv wirksam? Welches sind andere protektive Ursachen
oder Mechanismen bei den Frauen? Postmenopausale Hormonersatz-Therapie
jedenfalls war in einer großen vergleichenden Studie unwirksam (AMB 2001, 35, 17).
Obwohl
in fast allen Regionen Deutschlands spezielle Rettungsfahrzeuge für den
Transport von Herzinfarkt-Patienten zur Verfügung stehen, in denen mit
Diagnostik und Therapie sehr früh, möglichst in der entscheidenden ersten
Stunde nach Infarktbeginn, begonnen werden kann, werden nur etwa 50% dieser
Patienten mit solchen Rettungsfahrzeugen transportiert. Die Information über
diese wichtige Hilfsmöglichkeit hat offenbar viele Menschen bisher nicht
erreicht. Sie verhalten sich in dieser entscheidenden Situation falsch - und in
anderen auch. Warum? Ist das Interesse fehlgeleitet? Beschäftigt sich die
medizinische Forschung zu sehr mit Reperfusionsstrategien als mit Strategien
für medizinisch wirksame Öffentlichkeitsarbeit? Warum?
Wäre
die Öffentlichkeit besser informiert, dauerte es auch nicht so lange, bis
Patienten mit akutem Myokardinfarkt ein Krankenhaus erreichen: in beiden
Registern beträgt die "Prähospitalzeit" etwa zwei Stunden. Die
längste Zeit - das ist bekannt - vergeht mit der Entscheidung des Patienten:
"Soll ich mich ins Krankenhaus bringen lassen oder nicht?" Diese
Entscheidungszeit muß durch geeignete Aufklärung - speziell der Patienten, die
schon Angina pectoris gehabt haben - dringend verkürzt werden, z.B. dadurch,
daß ihnen anläßlich eines Arztbesuchs ein Informationsblatt ausgehändigt wird
mit Informationen über die Symptome, bei denen die Notruf-Telefonnummer gewählt
werden muß (heftiger Brustschmerz, eventuell mit vegetativen Symptomen, der
nach Gebrauch eines Nitro-Präparats nicht besser wird).
Aber auch die Zeit,
die im Krankenhaus bis zum Beginn der definitiven Reperfusiontherapie vergeht,
muß und kann verkürzt werden. Patienten, die sehr früh nach Beginn der Symptome
kommen, werden häufiger thrombolytisch behandelt als Patienten, die später
kommen. Deswegen ist die "Prähospitalzeit" der Patienten, die
thrombolytisch behandelt werden, kürzer als bei den Patienten, die mit einer
Ballondilatation behandelt werden. In dieser Information weichen die beiden
Register quantitativ voneinander ab wegen der Unterschiede in den
Einschlußkriterien. Die Zeit, die im Krankenhaus bis zum Beginn der
Reperfusionstherapie vergeht, könnte - und das wäre ein Qualitätskriterium -
z.B. auch dadurch verkürzt werden, daß, viel häufiger als bisher, die
thrombolytische Therapie schon prästationär eingeleitet wird. Aber sind alle
Notärzte ausreichend ausgebildet, die entsprechende Empfehlung der Deutschen
Gesellschaft für Kreislaufforschung umzusetzen? In
der Tab. 2 ist zu sehen, daß die prästationären Zeiten der thrombolytisch
behandelten Patienten kürzer sind. Das hängt teilweise mit der schon
prästationär begonnenen Therapie zusammen.
Fast
alle Patienten, die einen Herzinfarkt erleiden, haben zuvor eine koronare
Herzkrankheit. Diese sollte eigentlich erkannt und bereits entsprechend
behandelt sein. Auch andere Register, die dieser Frage nachgehen (13, 14),
zeigen aber, daß nur wenige Patienten bereits prophylaktisch behandelt wurden.
Auch hier müssen mit breit angelegten Strategien die in der Praxis tätigen
Ärzte und die gesamte Bevölkerung erreicht werden. So kann oder könnte mit
vergleichsweise geringem Aufwand viel zusätzlicher medizinischer Nutzen
geschaffen werden.
Auch
die begleitende Therapie der Reperfusionsmaßnahmen bleibt hinter dem zurück,
was die Leitlinien fordern. Nur bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten
wird versucht, das Infarktgefäß wieder zu eröffnen, entweder mit Ballondilation
oder mit thrombolytischer Therapie. Vor allem bei Patienten, die älter sind als
75 Jahre, wird die Reperfusion zu selten versucht. Sie ist grundsätzlich um so
wirksamer, je gefährlicher die Erkrankung ist. Andererseits müssen auch die
Indikationen nochmals kritisch bedacht werden. Soll auch bei sehr jungen
Patienten mit sehr guter Prognose, die wahrscheinlich gar nicht verbessert
werden kann, mit großem Aufwand die infarzierte Koronararterie rekanalisiert
werden? Soll auch bei bettlägerigen Patienten im Greisenalter die
Rekanalisierung versucht werden? Kann man wirklich eine "Rekanalisationsrate"
von 100% fordern?
Die
Gesamtletalität der Patienten in den Registern und die Letalität der Patienten
nach reperfundierenden Maßnahmen weicht deutlich ab von den Zahlen in der
CADILLAC-Studie und in anderen Studien. In die Register werden eben alle
Patienten, auch die mit Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen
und die sehr alten eingeschlossen. Register spiegeln die tägliche Praxis wider,
Studien dagegen die Ergebnisse spezieller Therapien bei ausgesuchten Patienten
und gut organisierter Nachbeobachtung. Die mit Thrombolyse behandelten
Patienten haben in den deutschen Registern scheinbar eine höhere Letalität als
die mit Ballondilatation behandelten. Die Krankheitscharakteristik der beiden
Gruppen ist allerdings unterschiedlich. Es sind Multivarianz-Analysen
durchgeführt worden, die den numerisch großen Unterschied der Letalitätsdaten
deutlich schrumpfen lassen. Auf die Differentialindikation der
Reperfusionsmethoden soll hier nicht näher eingegangen werden (vgl. AMB 2000, 34, 57). Bei günstigen Voraussetzungen ist in spezialisierten Kliniken, vor allem
nach etwas längerer Zeit seit Beginn der Infarktsymptome, die PTCA aber wohl
überlegen; aber die Unterschiede zwischen den Reperfusionsstrategien sind nicht
in gleichem Ausmaß signifikant. Die Gruppe der nicht mit Reperfusion
behandelten Patienten hat aber sicher eine schlechtere Prognose. Es müssen
daher alle Patienten, bei denen keine Kontraindikationen vorliegen, so früh wie
möglich mit reperfundierenden Maßnahmen behandelt werden und nicht nur gut 50%,
wie in den deutschen Registern. Die Zahlen haben sich allerdings in den letzten
Jahren schon verbessert (15).
Große randomisierte
Studien sind in der Lage, kleine Unterschiede in der Wirksamkeit spezieller
therapeutischer Maßnahmen aufzuzeigen. Die Tendenz, solche Ergebnisse auf alle
Patienten zu übertragen, ist verständlich, aber nicht logisch. Trotzdem werden
mit solchen unzulässigen Verallgemeinerungen große Werbestrategien begründet.
Wir müssen uns davor hüten, unsere Aufmerksamkeit nur in diejenige Richtung zu
lenken, die uns großen Studien vorgeben. Viele Studien werden nämlich von der
Pharmaindustrie initiiert und bezahlt, die primär umsatzorientiert ist.
Andererseits sind Register in der Lage, die Behandlungsergebnisse, aber auch
verbesserungsfähige Defizite der Therapie an kompletten Diagnosengruppen
abzubilden. Die Fachgesellschaften können an Hand dieser Daten wirksame
Kampagnen starten, und jeder Arzt sollte sich immer wieder fragen: "Habe
ich alles Wichtige getan? Prophylaxe angeordnet? Informationen für den Notfall
gegeben, z.B. Telefonnummer des Rettungswagens? Sind die Medikamente richtig
kombiniert und in ihrer Wirksamkeit und unerwünschten Wirkungen dem Patienten
erklärt?" Register sind hervorragende Meßinstrumente für die Qualität der
Versorgung und somit eine seriöse Basis für ärztliche Fort- und Weiterbildung
und für Strategien zur Verbesserung der Behandlung.
Literatur
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