Stents,
ADP-Rezeptor-Blocker (Clopidogrel) und GP IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten
(Abciximab = ReoPro, Tirofiban = Aggrastat, Eptifibatid = Integrilin) haben die
koronaren Katheterinterventionen in den vergangenen Jahren wesentlich sicherer
gemacht. Noch nicht ganz klar ist die Differentialindikation der verschiedenen
zur Verfügung stehenden GPIIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten, die sich in ihren
pharmakokinetischen und -dynamischen Daten und auch im Preis unterscheiden.
Vereinfacht gesagt wirkt Abciximab lange (75% der Dosis als Bolusgabe und 25%
als Kurzinfusion) und ist teuer, dagegen wirken Tirofiban und Eptifibatid kurz
(5% als Bolusgabe und 95% als Dauerinfusion über 1-2 Tage) und sind billiger
(1).
Während Tirofiban
und Eptifibatid nach der gegenwärtigen Datenlage bei instabilen,
Troponin-positiven Koronarsyndromen als ”Bridging” bis zur Koronarintervention
sinnvollerweise angewendet und im übrigen auch wegen der kurzen Halbwertszeit
von Herzchirurgen mehr geschätzt werden, ist Abciximab mit seiner schnellen und
stabilen Wirkung die wichtigste Notfallsubstanz im Herzkatheterlabor.
In nur ganz wenigen
Studien wurden GP IIb/IIIa Rezeptor-Antagonisten vergleichend untersucht. Die
bedeutsamste dieser Vergleichsstudien ist TARGET (2), bei der Tirofiban gegen
Abciximab als Adjuvans bei Stent-Implantationen getestet wurde.
Bei den 4809
Patienten in TARGET handelte es sich um Patienten, die im Rahmen eines akuten
Koronarsyndroms (63%) oder elektiv wegen nachgewiesener Stenosen mit einem
Stent versorgt wurden. Es handelte sich nicht um Infarktpatienten. Die
30-Tage-Ergebnisse der TARGET-Studie wurden 2001 veröffentlicht (2). Es zeigte
sich, daß Abciximab besser abschnitt als Tirofiban hinsichtlich des gemeinsamen
Endpunkts Tod, Myokardinfarkt und frühe Reintervention (RR = 0,74) bei einem
gleichen Sicherheitsprofil. Der Unterschied kam im wesentlichen durch die
höhere periinterventionelle Herzinfarktquote (CK-Anstieg) bei den Patienten mit
instabilem Koronarsyndrom im Tirofiban-Arm zustande.
Nun wurden die
6-Monats-Daten aus der TARGET-Studie (sekundärer Endpunkt) vorgelegt (3). Der
Zeitraum von 6 Monaten ist deshalb interessant, weil während dieser Zeit
üblicherweise Restenosen auftreten. Nach 6 Monaten ist der Unterschied beim
gemeinsamen Endpunkt zwischen den beiden Behandlungsarmen nun nicht mehr
nachweisbar (Tab. 1). Besonders interessant ist der Punkt Re-PTCA an der
Primärläsion. Mit 8,1% bzw. 8,6% traten erstaunlich wenige klinisch relevante Restenosen
auf. In der Ära vor den Stents, ADP-Blockern und GP IIb/IIIa
Rezeptor-Antagonisten lag die Quote über 30%.
Es bleibt der
Unterschied bestehen in der Häufigkeit der Infarkte bei den Patienten, bei
denen ursprünglich wegen eines instabilen Koronarsyndroms interveniert wurde
(10,4 vs. 8,2%), wobei der Unterschied bereits in den ersten 48 Stunden
entstanden ist; danach liefen die Kaplan-Meier-Kurven parallel. Einen Einfluß
auf die Sechs-Monate-Sterblichkeit hatte dieser Effekt nicht.
Kritisch angemerkt
werden muß, daß 40% der TARGET-Patienten kein akutes Koronarsyndrom bei
Studienbeginn hatten. Bei solchen Patienten würde heute routinemäßig kein GP
IIb/IIIa-Rezeptor-Blocker verabreicht werden. Dies könnte den Unterschied zu
Gunsten von Tirofiban positiv beeinflußt haben.
Fazit: Die TARGET-Studie
zeigt, daß die Koronarintervention mit modernen Stents und den hochpotenten
Thrombozytenaggregationshemmern sicherer geworden ist und daß die Restenoserate
nach 6 Monaten mittlerweile unter 10% liegen kann. TARGET hat auch gezeigt, daß
Abciximab bei Interventionen wegen instabiler Koronarsyndrome Komplikationen
effektiver verhindert als Tirofiban. Dieser initiale Unterschied in den
klinischen Ereignissen scheint sich aber mit der Zeit anzugleichen, so daß sich
in der Routine die kostengünstigere Substanz durchsetzen dürfte.
Literatur
-
AMB 2001, 35, 48.
-
Topol, E., et
al. (TARGET = Do Tirofiban And ReoPro Give similar Efficacy
outcome Trial): N. Engl. J. Med. 2001, 344, 1888.
-
Moliterno, D.J.,
et al. (TARGET = Do Tirofiban And ReoPro Give
similar Efficacy outcome Trial): Lancet 2002, 360, 355.
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