Daß Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (ARA) etwa
gleich positive Effekte wie ACE-Hemmer (ACEI) bei der Indikation
Herzinsuffizienz haben, wird gemeinhin angenommen. Durch aufwendiges Marketing
haben es die Hersteller der ARA in den letzten Jahren jedoch verstanden, den
ARA sogar eine gewisse Überlegenheit anzudichten. Diese Legende hat durch die
OPTIMAAL-Studie (OPtimal Therapy In Myocardial
infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan)
nun etwas Schaden genommen (Dickstein, K., und Kjekshus, J.: Lancet 2002, 360, 752). In diese offenbar wirklich unabhängige Studie wurden unter norwegischer
Studienleitung 5477 Patienten mit akutem Vorderwandinfarkt bzw. akutem
Myokardinfarkt und Zeichen der Herzinsuffizienz multizentrisch eingeschlossen.
Innerhalb von 10 Tagen nach dem Infarkt wurden die Patienten in 2 Gruppen
randomisiert. Gruppe 1 erhielt den ältesten ACEI Captopril (Tensobon u.v.a.;
Zieldosis: 3 mal 50 mg/d) und Gruppe 2 den ARA Losartan (Lorzaar; Zieldosis: 50
mg/d). Die Hauptthese der Untersucher war, daß die Sterblichkeit mit dem ARA
gleich oder geringer ist als mit dem ACEI. Andere Endpunkte waren die
Häufigkeit von Plötzlichem Herztod und von Reinfarkt oder Schlaganfall.
Die klinischen Ereignisse nach einem Monat
unterschieden sich zwischen beiden Gruppen nicht signifikant. Im Trend
schnitten die mit Captopril behandelten Patienten etwas besser ab. In der
Captopril-Gruppe gab es 16,4% Todesfälle und in der Losartangruppe 18,2% (p =
0,06). Der Plötzliche Herztod trat unter Captopril bei 7,4% und unter Losartan
bei 8,7% der Patienten ein (p = 0,07). Reinfarkt und Schlaganfall waren etwa
gleich häufig. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug in der Studie 2,7 Jahre.
Der Trend zu Gunsten des Captoprils blieb auch in den folgenden Monaten
bestehen und wurde in allen untersuchten Subgruppen gefunden.
Der einzige Unterschied zu Gunsten von Losartan
bestand in der besseren Verträglichkeit. Die Therapie wurde seltener abgebrochen
(17% vs. 23%), und die klassischen UAW waren signifikant seltener (Husten: 9,3%
vs. 18,7%; Angioödem: 0,4% vs.0,8%; Verlust des Geschmackssinns: 0,6% vs.
2,7%).
Abschließend soll erwähnt werden, daß die Firma MSD
mit einer "bedingungslosen Spende" zur Studie beigetragen hat. Zwei
von 16 Mitgliedern des "Steering Committee" waren Beschäftigte von
MSD, jedoch nicht stimmberechtigt. Weitere Verbindungen zu den Herstellern
wurden nicht deklariert. Es scheint sich also bei der OPTIMAAL-Studie um eine
wirklich unabhängige Studie zu handeln, die deshalb im ARZNEIMITTELBRIEF
erwähnt werden muß.
Fazit: Die
Autoren der OPTIMAAL-Studie haben in einer großen randomisierten Untersuchung
nachgewiesen, daß Patienten mit Herzinfarkt und Herzinsuffizienz mit einem ACE-Hemmer
weiterhin sehr gut behandelt sind. Die Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten
sind bei dieser Indikation wahrscheinlich nicht besser wirksam, jedoch
nebenwirkungsärmer, aber auch teurer.
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