Es gibt Hinweise darauf, daß sowohl ACE-Hemmer (ACEH)
als auch Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (AT-II-RB) das Fortschreiten nichtdiabetischer
chronischer Nierenerkrankungen verzögern können (1-5). Methodische
Schwierigkeiten, die Nierenfunktion korrekt zu messen, und die
Unterschiedlichkeit der Patienten (z.B. Alter, unterschiedlich starke
Proteinurie, Verhalten der Blutdruckwerte) machen eine generelle Aussage jedoch
schwierig. Der Effekt beider mit dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)
interferierender Substanzgruppen wird teilweise dadurch reduziert, daß die
Reninkonzentration kompensatorisch ansteigt, so daß wieder mehr Angiotensin II
gebildet wird. Durch eine Kombination von ACEH und AT-II-RB kann eine
höhergradige Blockade der Angiotensinwirkung erreicht werden als jeweils mit
den einzelnen Substanzen.
Vor diesem Hintergrund führten N. Nakao et al. aus
Japan (6) bei 256 Patienten mit nicht durch Diabetes mellitus verursachten
Nierenerkrankungen (primär glomeruläre Erkrankungen, essentielle Hypertonie,
Zystennieren bzw. unbekannte Ursachen; die meisten Patienten waren biopsiert)
eine doppeltblinde, randomisierte Studie über 3 Jahre durch, in der die Effekte
von Trandolapril (Gr. 1), von Losartan (Gr. 2) und einer Kombination beider
Substanzen (Gr. 3) auf die kombinierten Endpunkte Verdopplung des
Serum-Kreatinins oder dialysepflichtige Niereninsuffizienz miteinander verglichen
wurden. Die Patienten waren 18 bis 70 Jahre alt, hatten ein Ausgangs-Kreatinin
zwischen 133 und 398 µmol/l (1,5 und 4,5 mg/dl) und eine Proteinurie zwischen
0,3 und 10 g/d. Alle Patienten erhielten 2 Tablettensorten, von denen jeweils
eine in Gr. 1 und 2 ein Plazebo war. Die Dosen wurden eingangs langsam
hochtitriert mit maximalen Zieldosen von 3 mg Trandolapril/d und 100 mg
Losartan/d. Bei Patienten, deren Blutdruck mit den Testmedikamenten nicht
normalisiert werden konnte, wurde versucht, ihn mit Kalziumantagonisten,
Betablockern oder Diuretika auf etwa 130/75 mm Hg zu senken. Die mittleren
Blutdruckwerte waren in den 3 Gruppen beim eigentlichen Beginn der
Vergleichsstudie im genannten Bereich fast identisch. Die Ausgangsdaten waren
in den Gruppen sehr ähnlich. Das mittlere Serum-Kreatinin war um 260 µmol/l
(2,94 mg/dl), die mittlere Eiweißausscheidung um 2,5 g/d.
Ergebnisse:
In Gr. 1 bzw. 2 erreichten jeweils 23% der Patienten nach 3 Jahren den
kombinierten Endpunkt, in Gruppe 3 nur 11%. Im Vergleich mit Gr. 1 (ACEH
allein) hatten Patienten der Kombinationstherapie ein relatives Risiko (RR) von
0,38 (Vertrauensgrenzen: 0,18-0,64), den kombinierten Endpunkt zu erreichen.
Ältere Patienten und solche mit einer eingangs errechneten GFR < 45 ml/min/1,73
m2 hatten ein höheres Risiko, unter kombinierter Therapie die
Endpunkte zu erreichen als jüngere Patienten und solche mit höherer GFR, was
nicht verwunderlich ist. Die Blutdruckwerte waren wegen der Variation der Dosen
anderer Antihypertensiva in den 3 Gruppen fast gleich (im Mittel um 125/70 mm
Hg). Unerwünschte Wirkungen, auch Hyperkaliämie, waren in den drei Gruppen
nicht signifikant verschieden.
Die Autoren halten die bessere Wirksamkeit der
Kombinationstherapie, verglichen mit der Monotherapie, zur Verhinderung bzw.
Verzögerung der Progression einer chronischen Nierenerkrankung für bewiesen,
sehen aber weiteren Forschungsbedarf, da auch bei einem Teil der kombiniert
behandelten Patienten die Niereninsuffizienz fortschritt, was angesichts der
heterogenen Pathogenese der behandelten Nierenerkrankungen nicht verwundert.
Fazit: Die
kombinierte Behandlung von Patienten mit chronischen, meist mit Hypertonie
verlaufenden Nierenerkrankungen mit ACEH und AT-II-RB scheint ein plausibles
Konzept zu sein, jedoch müssen die Patienten, die am meisten von dieser
Therapie profitieren, noch ermittelt werden. Diese kombinierte Therapie hat in
mehreren Studien bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Erwartungen nicht
erfüllt (7).
Literatur
-
Giatras, I., et al.: Ann. Intern.
Med. 1997, 127, 337.
-
Jafar, T.H., et al.: Ann. Intern.
Med. 2001, 135, 73.
-
Kshirsagar, A.V., et
al.: Am. J. Kidney Dis. 2000, 35, 695.
-
Ruggenenti, P., et al.
(REIN = Ramipril Efficacy In Nephropathy): Lancet
1999, 354, 359.
-
Maschio, G., et al.
(AIPRI = Angiotensin-converting enzyme Inhibition in Progressive
Renal Insufficiency): N. Engl. J. Med. 1996, 334, 939.
-
Nakao, N., et al. (COOPERATE = COmbination therapy Of
angiotensin-II recePtor blockER and Angiotensin-converting-enzyme
inhibiTor in non-diabetic diseasE: Lancet 2003, 361, 117.
-
AMB 2002, 36, 19.
|