Teil 2:
Sauerstofftherapie, nicht-pharmakologische Therapie und Prophylaxe
Zusammenfassung: Die Sauerstofftherapie ist bei akuten
Verschlechterungen (Exazerbationen) der COPD und als Langzeittherapie bei
bestehender Hypoxämie - ein nachgewiesener Therapieeffekt vorausgesetzt -
indiziert. Bei richtiger Indikation senkt die Langzeit-Sauerstofftherapie die
Letalität. Patienten mit respiratorischer Insuffizienz können nicht-invasiv
(d.h. über spezielle Masken) oder invasiv (nach trachealer Intubation) beatmet
werden. Die operativen Verfahren (Volumenresektions-Operation,
Lungentransplantation) bleiben ausgewählten Patienten mit Lungenemphysem
vorbehalten. Die pneumologische Rehabilitation ist mittlerweile in die
Behandlungsstrategie bei COPD-Patienten integriert. Bei Rauchern führt eine
dauerhafte Entwöhnung zu einer klinisch bedeutsamen Reduktion des progredienten
Verlusts der Lungenfunktion. N-Acetylcystein verringert die Zahl der
Exazerbationen. Impfungen (gegen Influenza, Pneumokokken) reduzieren die
Morbidität der Patienten mit COPD. (Thema eines Vortrags vor der Berliner Medizinischen Gesellschaft
im Oktober 2002).
Einleitung:
Die Pharmakotherapie der COPD wurde im Teil 1 (s. AMB 2003, 37, 9) ausführlich
besprochen. In diesem Teil 2 werden die Langzeit-Sauerstofftherapie, palliative
sowie nicht-pharmakologische therapeutische Maßnahmen und die Prophylaxe
dargestellt.
Sauerstofftherapie: Die Indikation für eine Sauerstofftherapie ergibt sich bei einer
Hypoxämie, die sich nach adäquater Pharmakotherapie nicht bessert. Ein
Therapieerfolg wird beim Erreichen eines PaO2 > 60 mmHg (7,98
kPa) oder bei einer Sauerstoffsättigung > 90% angenommen (1, 2) Eine weitere Steigerung des PaO2
ist wegen des Verlaufs der Sauerstoff-Bindungskurve nicht sinnvoll. Es muß
zwischen der im Notfall notwendigen Sauerstofftherapie und der
Langzeit-Sauerstofftherapie bei Patienten in stabiler Erkrankungsphase
unterschieden werden.
Sauerstofftherapie bei Exazerbation der COPD: Die Hypoxie macht neben der
Pharmakotherapie und Allgemeinmaßnahmen eine Sauerstofftherapie erforderlich.
Folgendes Vorgehen wird empfohlen:
O2-Applikation bei PaO2 < 60 mmHg (7,98
kPa) und pH ≥ 7,35; Kontrolle der Blutgase 20 Minuten und 3 Stunden nach
Therapiebeginn zum Ausschluß einer Hyperkapnie. Zielwert unter O2-Applikation:
PaO2 ≥ 60 mmHg (7,98 kPa). Falls PaO2 < 60 mmHg
(7,98 kPa) und pH < 7,35 (< 7,26 nach 4): Indikation vorzugsweise für nicht-invasive Beatmung oder
Intubation und maschinelle Beatmung (s.u.). Ein pH-Abfall und/oder ein PaCO2-Anstieg
ist eine Indikation zur Beatmungstherapie und mit einer verschlechterten
Prognose assoziiert (3).
Langzeit-Sauerstofftherapie: Pulmonale Erkrankungen mit Hypoxämie
verschlechtern die "Lebensqualität", vermindern die
Leistungsfähigkeit und erhöhen Morbidität und Letalität. Ziel der
Langzeit-Sauerstofftherapie ist es, diese vier Parameter zu verbessern. Die
Langzeit-Sauerstofftherapie ist die einzige Therapieform bei COPD, bei der
unter den u.g. Voraussetzungen (Patientenselektion, Anwendungsdauer) eine
Lebensverlängerung gesichert ist (Evidenzgrad A). Eine Indikation für eine
Langzeit-Sauerstofftherapie liegt vor:
·
Wenn unter
Ruhebedingungen bei behandelten Patienten in einer stabilen Erkrankungsphase
eine chronische Hypoxämie, d.h. mindestens dreimal innerhalb von ca. 4 Wochen
ein PaO2 < 55 mmHg (7,3 kPa), nachgewiesen wurde (Evidenzgrad A).
In zwei kontrollierten Studien führte die Langzeit-O2-Gabe unter den
genannten Voraussetzungen, bei einer Therapiedauer von ≥ 15 bzw. ≥
16 Stunden/d zu einer Abnahme der Letalität (4).
·
Ferner besteht eine
Indikation bei PaO2-Werten zwischen 56-60 mmHg (7,3-8 kPa), wenn
gleichzeitig eine sekundäre Polyglobulie und/oder ein Cor pulmonale mit und
ohne Rechtsherzinsuffizienz vorliegt (2, 5). Allerdings ist eine Abnahme der
Letalität bei COPD-Patienten mit PaO2-Werten > 55 mmHg (7,3 kPa),
auch bei Polyglobulie und/oder Cor pulmonale, durch diese Therapie nicht
eindeutig belegt (s. Tab. 1).
Sauerstoffsysteme: Folgende Sauerstoffsysteme stehen zur Verfügung:
Sauerstoffkonzentratoren: Es handelt sich um stationäre, elektrisch betriebene
Kompressoren. Nachteile: höhere Stromkosten für den Patienten; nur für
weitgehend an die Wohnung gebundene Patienten geeignet. Vorteil:
kostengünstigste Variante für die Krankenkassen.
Flüssigsauerstoffsysteme: Sie bestehen aus einem Standgerät (Sauerstofftank), über das sich
eine portable Einheit befüllen läßt. Vorteil: hohe Flexibilität für den
Patienten, hohe O2-Flußraten möglich. Nachteil: hohe Betriebskosten
durch die Notwendigkeit des Nachfüllens.
Sauerstoffflaschen: Durch niedrige Kapazität nicht für den häuslichen Gebrauch
geeignet. Kleine Flaschen sind als mobile Einheiten zur kurzfristigen Anwendung
in Belastungssituationen geeignet.
Bei entsprechender Indikation soll, basierend auf den Ergebnissen
der MRC- und NOTT-Studien, die tägliche Anwendungsdauer nicht unter 16
Stunden/d liegen (4). Zur Sicherstellung einer akkuraten FiO2 ist die Verwendung
von Nasensonden, Nasen-Rachen-Sonden, Gesichtsmasken oder der sog.
Venturi-Maske möglich. Die Wahl richtet sich nach den individuellen
Gegebenheiten des Patienten (Tolerieren des Applikationssystems, anatomische
Verhältnisse). Voraussetzung für die Sauerstofftherapie ist neben der
Möglichkeit, den PaO2 auf ≥ 60 mmHg zu steigern, daß der PaCO2
nicht klinisch bedeutsam ansteigt (Müdigkeit und/oder Somnolenz) und daß der
Patient eine gute Compliance hat.
Palliativtherapie bei Luftnot (27, 28): Hyperventilation, Dyspnoe und Angst sind
neurophysiologisch verwandte Symptome. Angst und Panikattacken sind mit
Hyperventilation verbunden, und Luftnot führt zu Angst und Verzweiflung. Daher
sind Anxiolytika im Finalstadium der COPD sicher angezeigt. Bei dieser
Gelegenheit sollte mit dem Patienten und seiner Familie auch die Prognose
besprochen werden, um eine Basis zu haben für die weitere Therapieplanung. Es
empfiehlt sich, die Vorstellungen und Wünsche des Patienten zu dokumentieren,
etwa in Form einer Vorsorgevollmacht. Das entlastet Krankenhausärzte bei ihren
Therapieentscheidungen im Notfall. Hier gibt es große Informationsdefizite. Die
Patienten haben keine Chance, an der Planung ihres durch Krankheit bestimmten
Lebens teilzunehmen, wenn sie nicht wissen, was auf sie zukommt. Es ist zu
bedenken, daß die Prognose der COPD nach der ersten Dekompensation so schlecht
ist wie bei einer Neoplasie.
Atemnot und Angst müssen daher fürsorglich, palliativ, behandelt
werden. Folgende Medikamentengruppen kommen in Frage: Morphin und seine
Derivate eignen sich gut zur Behandlung von Angst und Luftnot (Morphin 5-10 mg
oder Codein 30-60 mg mehrfach am Tag). Schon am ersten Tag muß bei dieser
Therapie die Prophylaxe der Obstipation beginnen. Benzodiazepine eignen sich
wegen ihrer atemdepressorischen Wirkung weniger. Antidepressiva haben diese
Nebenwirkung nicht und eignen sich daher zur Therapie der Angst auch in dieser
Situation. Sowohl Imipramin (100-300 mg/d; Tofranil u.a.) als auch
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (Sertralin 25-200 mg/d; Gladem, Zoloft) als auch
Buspiron (15-60 mg/d; Anxut, Bespar, Busp) werden eingesetzt.
Beatmungsverfahren: Bei respiratorisch insuffizienten Patienten mit zunehmender
Hyperkapnie und Einschränkung der Vigilanz, die sich unter Pharmakotherapie
einschließlich O2-Gaben nicht bessern, ist eine Beatmung
erforderlich. Dabei wird die nicht-invasive Beatmung (NIPPV) von der trachealen
Intubation mit Beatmung unterschieden.
Nicht-invasive Beatmung: Teilentlastende Beatmungsformen, die mit
Nasen- oder Mund-Nasen-Masken am wachen Patienten durchgeführt werden, haben
mehrere positive Effekte:
·
Besserung der
respiratorischen Azidose
·
Senkung des PaCO2
mit Abnahme der Atemnot in den ersten 2-4 Stunden nach Beginn der Therapie
·
Verkürzung des
Aufenthalts auf der Intensivstation
·
Vermeidung einer
Intubation bei bis zu 80% der Patienten (6)
Die tägliche Beatmungsdauer - meist zwischen 8 und 14 Stunden -
muß individuell je nach Symptomen, arteriellen Blutgaswerten und
Inspirationsdrücken in darauf spezialisierten pneumologischen Zentren ermittelt
werden. Ziel ist ein unter Spontanatmung nahezu normaler PaCO2.
Sinnvollerweise wird die Beatmungstherapie nachts durchgeführt. Probleme
ergeben sich im praktischen Alltag dadurch, daß die Patienten die Beatmung
initial schlecht akzeptieren (7). Teilentlastende Beatmungsformen haben
den Nachteil, daß sie die Atemmuskulatur nur partiell entlasten; deshalb werden
sie nur in leichteren Fällen angewendet.
Patienten mit häuslicher Beatmung wegen COPD haben, bedingt durch
die Selektion Schwerkranker, eine insgesamt schlechte Prognose mit einer
Fünf-Jahres-Letalität von etwa 50-60% (8). In Kombination mit der Langzeit-Sauerstofftherapie
führt die NIPPV zu einer Besserung der arteriellen Blutgase am Tage, der
Schlafeffizienz und der "Lebensqualität" (Evidenzgrad B; 9). Bisher
fehlt allerdings der Beweis, daß die NIPPV bei hyperkapnischen COPD-Patienten
die Letalität senkt (6).
Invasive Beatmung: Bei
fortbestehender starker Dyspnoe mit progredienter Hyperkapnie (PaCO2
> 50 mmHg), lebensbedrohlicher Störung des Säure-Basen-Haushalts (Azidose),
zunehmender Einschränkung der Vigilanz und wenn die NIPPV nicht möglich ist
oder nicht zum gewünschten Ergebnis führt, ist die tracheale Intubation und
Beatmung erforderlich. Sie entlastet zwar die überlastete Atemmuskulatur, ist
aber komplikationsreich durch:
·
Ventilator-assoziierte Pneumonien (Beatmungspneumonie),
·
Barotraumata/Volumentraumata,
·
Verlängerung der notwendigen intensivmedizinischen Betreuung,
·
erhöhte Letalität im Krankenhaus (17-30%),
·
Entwöhnungsprobleme und Gefahr der Langzeitbeatmung (10)
Über möglichen Nutzen und
mögliche Nachteile und Komplikationen der Beatmungsverfahren wird man den
Patienten und seine Angehörigen sorgfältig informieren. Der Patient selbst muß
die Behandlung gutheißen und wünschen. Das ist die unabdingbare Voraussetzung
für eine richtige Indikation.(s.o. Palliativmaßnahmen).
Operative Verfahren: Lungenvolumen-Reduktions-Operation
(LVR): Sie wird nur bei ausgewählten Patienten mit
fortgeschrittenem Lungenemphysem durchgeführt. Dabei werden ca. 20-30% der
stark emphysematös veränderten Lungenareale (unter Mißachtung der anatomischen
Lungenlappen-Grenzen) reseziert mit dem Ziel, die Lungenüberblähung zu
reduzieren, die Dyspnoe zu lindern und die Lungenfunktion zu bessern (11). Vor
Abschluß laufender Studien zur Prüfung von Effektivität, Prognose und
Kosten-Nutzen-Relation ist die LVR gegenwärtig noch als experimentelle
palliative chirurgische Maßnahme anzusehen, zumal bei vielen Patienten im
Verlauf von ca. 3 Jahren der ursprüngliche positive Effekt auf die
Lungenfunktion wieder verloren geht (12).
Lungentransplantation: Als
Ultima ratio kann Patienten mit schwerem Lungenemphysem noch die
Lungentransplantation (LTx) angeboten werden. Die einseitige Transplantation
kommt nur bei COPD-Patienten ohne Bronchiektasen in Betracht. Strenge
Auswahlkriterien vorausgesetzt, kann durch die LTx die
"Lebensqualität" und die körperliche Belastbarkeit gebessert, nicht
jedoch die statistische Lebenserwartung verlängert werden. Die mittlere
Drei-Jahres-Überlebensrate ist mit ca. 60% niedrig (13).
Klassische Erkrankungen für die LTx sind weniger die COPD, sondern vielmehr die
Zystische Fibrose (Mukoviszidose), die Lungenfibrose und das
Alpha1-Antitrypsin-Mangel-Emphysem jeweils in den schweren Formen.
Rehabilitation: Die pulmonale Rehabilitation ist heute in alle
Therapieempfehlungen für Patienten integriert, die sich trotz optimaler
Pharmakotherapie klinisch und lungenfunktionell nicht oder nur unzureichend
bessern. In Schulungsprogrammen wird der Therapieerfolg optimiert und die
Compliance verbessert. Zudem stellen Rehabilitationsprogramme sicher, daß
Patienten optimal auf operative Eingriffe vorbereitet werden bzw. daß nach
einer Operation die Erholung beschleunigt und der Therapieerfolg zusätzlich
verbessert und gesichert wird (14, 15). Neben einer Optimierung der
Pharmakotherapie sind weitere Inhalte der Rehabilitation (15, 16):
·
körperliches Training
(Sporttherapie),
·
Patientenschulung,
·
Physiotherapie,
·
Ernährungsberatung
und ggf. Therapie,
·
soziale Betreuung,
·
psychosoziale
Diagnostik und Therapie.
Die in der Rehabilitation gesicherten positiven Effekte sind in
Tab. 3 zusammengefaßt.
Prophylaxe:
Die wichtigste prophylaktische Maßnahme ist die Reduktion inhalativer Noxen,
speziell der Verzicht auf das Rauchen. Dies ist auch für die Reduktion
inhalativer Noxen am Arbeitsplatz belegt (Evidenzgrad C). Darüber hinaus sollen
Impfungen Exazerbationen durch Infekte verhindern helfen.
Tabakrauchentwöhnung: Die einzige Maßnahme, mit der die Verschlechterung der
Lungenfunktion (FEV1-Abfall) aufzuhalten ist, besteht in der
Abstinenz vom Zigarettenkonsum (Evidenzgrad A), der meist zur COPD-Erkrankung
geführt hat. Die Entwöhnungsbehandlung ist schwierig, da Rückfälle häufig sind
(ca. 80% im ersten Jahr). Es stehen multimodale Programme zur Raucherentwöhnung
(Evidenzgrad A) mit Verhaltenstherapie, sozialer Unterstützung und
Pharmakotherapie zur Verfügung (17). Die Entwöhnungstherapie ist die bei weitem
wirksamste Therapie und Prophylaxe. Alle Ärzte müssen sich nachdrücklich um
jeden einzelnen Patienten kümmern (z.B. Nikotinersatztherapie; 29) und
gemeinsam energisch alle Bemühungen unterstützen, das gesellschaftliche Umfeld
entsprechend zu beeinflussen (31). Bisher ist die öffentliche Resonanz auf die
Forderungen der Standesorganisationen erstaunlich gering.
Mukolytika: Vor
allem N-Acetylcystein (aber auch andere Substanzen) ist jetzt als wirksames
Medikament zur Prophylaxe von Exazerbationen der COPD anerkannt (21, 26, 30),
besonders bei Patienten mit ausgeprägt produktiver Bronchitis länger als zwei
Monate im Jahr. Diese Prophylaxe ist preiswert und ihre Wirksamkeit in den
Wintermonaten besonders gut belegt.
Influenza-Schutzimpfung: Die Influenza-Schutzimpfung führt zu
einer Reduktion von Morbidität und Sekundärkomplikationen (z.B. Pneumonien;
Evidenzgrad A; 18, 19, 20). Sie muß jährlich erfolgen, vorzugsweise im
September-November und muß die aktuell von der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) empfohlene Antigenkombination berücksichtigen. Zu beachten ist ferner,
daß mit zunehmendem Alter die Ansprechrate sinkt (Alter > 65 Jahre =
Ansprechrate < 70%) und der Impfschutz auch kürzer ist (nur 3 statt 5
Monate).
Pneumokokken-Schutzimpfung: Bisher ist es nicht gesichert, daß die
Pneumokokken-Schutzimpfung Exazerbationen bei COPD vermindert, zumal
Pneumokokkenpneumonien bei COPD-Patienten nicht häufiger sind. Die Impfung
wirkt gegen die bakteriämisch-septische Form der Pneumokokkenpneumonie, die
eine erhöhte Letalität hat. Ein positiver Effekt wird bei älteren Patienten mit
und ohne COPD angenommen; deshalb wird die Pneumokokkenschutzimpfung zur
Risikoreduktion bei allen COPD-Patienten empfohlen (Evidenzgrad D; 21, 22).
Eine Schutzwirkung wird bei ca. 60% angenommen. Die Pneumokokken-Schutzimpfung
kann parallel zur Influenza-Impfung an kontralateraler Stelle erfolgen. Eine
Wiederimpfung ist bei Erwachsenen frühestens nach sechs Jahren, bei
Immungeschwächten nach 2-3 Jahren nötig. Auch hier gilt, daß der Impferfolg mit
zunehmendem Lebensalter abnimmt (22).
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