Beta-Blocker haben
sich als ein wichtiger Teil der Behandlung der Herzinsuffizienz durchgesetzt.
Aber welche Substanz ist die beste? Wir haben bedauert, daß es bisher keinen
direkten Vergleich gab (1). Es war allerdings aufgefallen, daß in den drei
Studien, die dazu führten, daß international und national Carvedilol,
Metoprolol und Bisoprolol empfohlen werden, die Reduktion der Sterblichkeit
sehr ähnlich war, nämlich in der MERIT-HF-Studie (2) mit Metoprolol CR/XL 200
mg -34%, in der CIBIS-II-Studie (3) mit Bisoprolol -34% und in der
COPERNICUS-Studie (4) mit Carvedilol 100 mg -35%. Auch in der Leitlinie der
Deutschen Gesellschaft für Kreislaufforschung werden die drei Beta-Blocker
empfohlen (5) und zwar mit folgenden Ziel-Dosierungen: Metoprolol 2 mal 100 mg/d,
Carvedilol zweimal 25 mg/d und Bisoprolol einmal 10 mg/d. Man konnte davon
ausgehen, daß die Wirkungsunterschiede zwischen den Substanzen klinisch nicht
relevant sind. Nun will uns die COMET-Studie eines Besseren belehren (6).
In einer
multizentrischen, randomisierten Anordnung wurden 1511 Patienten mit
chronischer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) zusätzlich zur üblichen Basistherapie
mit zweimal 25 mg/d Carvedilol bzw. zweimal 50 mg/d Metoprololtartrat
behandelt. Ausgewertet wurde als primärer Endpunkt die Gesamtletalität und als
Kombinationsendpunkt die Gesamtletalität und Aufnahmehäufigkeit im Krankenhaus.
Die Studie lief von Dezember 1996 bis Januar 1999 (letzter Einschluß), und die
letzte Nachbeobachtung war im November 2002. Im Mittel wurde jeder Patient 58
Monate beobachtet.
Ergebnisse: Gesamtletalität
Carvedilol vs. Metoprolol 34% vs. 40% (p = 0,002); kardiovaskuläre
Sterblichkeit 29% vs. 35% (p = 0,0004); nicht-kardiovaskuläre Sterblichkeit 5%
vs. 4%. Gesamtletalität und Krankenhausaufnahmen 74% vs. 76% (p = 0,122). Die
"Überlegenheit" von Carvedilol war unabhängig von Geschlecht, Alter,
Schweregrad der Herzinsuffizienz, Herzfrequenz, Blutdruck und Diabetes.
Trotzdem können
diese Ergebnisse nicht überzeugen. Es ging ja darum zu zeigen, daß Carvedilol
bei gleicher Betarezeptoren-blockierender Potenz wegen zusätzlicher Wirkungen
(Alpha-1-Blockade und Vasodilatation) bessere Ergebnisse erzielen kann. Um dies
nachzuweisen, muß die Blockade der Betarezeptoren in beiden Untersuchungsarmen
gleich sein. Das war im COMET nicht der Fall. Unter Carvedilol war die
Herzfrequenz überwiegend niedriger als unter Metoprolol. Zudem ist
festzustellen, daß die Herzfrequenz im COMET unter Metoprolol (100 mg/d) um
11,7 gegenüber dem Ausgangswert reduziert war, bei MERIT-HF (200 mg/d) um 14
Schläge. Die heutigen Empfehlung für die Zieldosis von 200 mg/d beruhen auf den
Ergebnissen von MERIT-HF. Mit 2 mal 50 mg/d war Metoprolol im COMET
unterdosiert. Das gute Ergebnis für Carvedilol war programmiert. Darauf machten
Kenner der Materie schon aufmerksam, bevor die Ergebnisse veröffentlicht waren
(7). Auch ein Editorial im selben Heft hält aus diesem Grunde die Überlegenheit
von Carvedilol für nicht nachgewiesen (8).
Fazit: Die Ergebnisse der
COMET-Studie haben zwar formal eine gering günstigere Wirkung von Carvedilol
versus Metoprolol hinsichtlich Gesamtletalität bei Patienten mit
Herzinsuffizienz gezeigt. Sie sind aber nicht als Überlegenheit der Substanz
selbst zu deuten, da die betablockierenden Wirkungen in beiden Gruppen durch
Unterdosierung von Metoprolol nicht gleich waren.
Literatur
- AMB 2002, 36, 72.
-
MERIT-HF
= MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in
Heart Failure: Lancet 1999, 353, 2001; s.a. AMB 1999, 33, 75b.
- Lechat, P., et al.
(CIBIS-ll = Cardiac lnsufficiency BIsoprolol Study-II):
Lancet 1999, 353, 9 und 1360; s.a. AMB 1999, 33, 21b und 2001, 35, 57.
- Packer, M., et al.
(COPERNICUS = CarvedilOl ProspEctive RaNdomIzed
CUmulative Survival Study): N. Engl. J. Med. 2001, 3441651; s.a. AMB 2001, 35, 42.
- www.dgkardio.org/Leitlinien
- Poole-Wilson,
P.A., et al. (COMET = Carvedilol Or Metoprolol European
Trial): Lancet 2003, 362, 7.
- Klein, L., et al.: Am.
J. Cardiol. 2003, 91, 18F.
- Darglie, H.J.: Lancet
2003, 362, 2.
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