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Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (Stadium III und IV) und einem
QRS-Komplex > 120 msec wurden im Verhältnis 1:2:2 randomisiert und entweder
mit optimaler pharmakologischer Therapie allein oder in Kombination mit einem
resynchronisierenden Zweikammerschrittmacher oder in Kombination mit
Schrittmacher und Defibrillator behandelt (1). Durch die Elektroden des
Schrittmachers werden AV-Block und Schenkelblock überbrückt. Der Defibrillator
erkennt und behandelt akut lebensbedrohliche Kammertachykardien und
Kammerflimmern. Der primäre Endpunkt war Tod (alle Ursachen) oder stationäre
Aufnahme (alle Ursachen). Sekundärer Endpunkt war Tod (alle Ursachen);
kombinierte sekundäre Endpunkte waren: kardiovaskulärer Tod oder stationäre
Aufnahme wegen kardiovaskulärer Erkrankungen sowie Tod wegen Herzinsuffizienz
oder stationäre Aufnahme wegen Herzinsuffizienz.
Die
Ergebnisse sind in Tab. 1 dargestellt. In der Zusammenfassung der Arbeit heißt
es dazu: ”Die kardiale Resynchronisation mit einem Schrittmacher verminderte
das Risiko des primären Endpunkts ebenso wie die Resynchronisation verbunden
mit Implantation eines Defibrillators. Das Risiko des kombinierten Endpunktes
Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz wurde in der
Schrittmachergruppe um 34% reduziert und um 40% in der Gruppe, die mit
Schrittmacher und Defibrillator behandelt worden war. Ein Schrittmacher
reduzierte die Sterbewahrscheinlichkeit um 24% (p = 0,06) und ein Schrittmacher
plus Defibrillator um 36%. Die kardiale Resynchronisation reduziert das
kombinierte Risiko für Tod und Krankenhausaufnahme. Wenn sie mit einem
implantablen Defibrillator kombiniert wird, reduziert sie die Letalität
signifikant.” Angegeben sind also Risikoreduktionen. Viel weniger dramatisch
und viel klarer ist unsere Angabe der direkten Ereignisraten in Tab. 1.
Die
zitierte Zusammenfassung enthält starke Aussagen, die nach dieser
Veröffentlichung im N. Engl. J. Med. wahrscheinlich weltweit bejubelt werden.
Trotzdem bleiben erhebliche Zweifel daran, ob nun auf der Grundlage dieser
Arbeit bei allen Patienten mit Herzinsuffizienz und verbreitertem QRS-Komplex
in einer aufwändigen Operation diese kostenintensive Therapie durchgeführt
werden sollte, denn:
1. Die
Studie war zwar randomisiert, aber natürlich nicht verblindet. Es war bekannt,
welcher Patient nicht interventionell behandelt worden und daher in den Augen der
Untersucher vielleicht unterversorgt und eher krankenhausbedürftig war. So kann
unterbewußt die Krankenhaushäufigkeit und damit der kombinierte primäre
Endpunkt erheblich zu Ungunsten der pharmakologisch Behandelten beeinflußt
worden und die pharmakologisch Behandelten vermehrt eingewiesen worden sein.
Die Sterblichkeit allein (ohne Krankenhausaufnahmen) war nicht signifikant
beeinflußt durch den biventrikulären Schrittmacher allein. Ebenso war sie nicht
beeinflußt durch die Kombination von Schrittmacher plus Defibrillator, z.B. bei
Menschen über 65 Jahre, bei Frauen, bei ischämischer Kardiomyopathie, bei
Herzinsuffizienz Stadium IV, bei Ejektionsfraktion über (!) 20%, bei QRS-Breite
< 147 mm u.a.
2. Die
Sterberate ist für schwer herzinsuffiziente Patienten mit optimaler
pharmakologischer Behandlung in dieser Studie eher gering (19% in 12 Monaten).
Aber man würde gerne wissen, wie lange die vier oder sieben Prozent der
Patienten gelebt haben, die möglicherweise wegen der Intervention zusätzlich
überlebt haben (Zeile 2 der Tabelle). In der Zusammenfassung der Arbeit waren
für die Letalitätsreduktion die medienwirksameren, relativen Reduktionen 24%
bzw. 36% genannt worden (s.o.). Man spürt die Absicht und ist verstimmt.
3. Mehrere
Autoren der Studie stehen auf der Gehaltsliste der Herstellerfirma (Guidant).
Von der Statistik wird gesagt, daß sie unabhängig erstellt wurde, der
Statistiker aber ist ein Angestellter der Firma.
Fazit: Die
Ergebnisse der COMPANION-Studie können sicher nicht generell die Indikation zur
Implantation eines synchronisierenden Schrittmachers/Defibrillators bei allen
herzinsuffizienten Patienten mit verbreitertem QRS-Komplex begründen. Nur im
Rahmen von Studien oder bei Teilnahme an strengen Registern mit
Verlaufskontrollen sollte in Zukunft in wenigen Zentren die ökonomische
Effektivität und Indikationsqualität weiter herausgearbeitet werden.
Literatur
- Bristow, M.R.,
et al. (COMPANION = Comparison of medical therapy, pacing, and
defibrillation in heart failure): N. Engl. J. Med. 2004, 350, 2140.
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