Im Juli erschien die VALUE-Studie (1) im Lancet.
15245 Hypertoniker mit hohem kardiovaskulärem Risiko wurden in diese doppeltblinde
randomisierte Studie eingeschlossen. Das mittlere Lebensalter der Patienten war
67 Jahre, der Blutdruck 155/87 mm Hg und 32% hatten Diabetes. Erster möglicher
Kombinationspartner von Valsartan (Diovan®, Provas®) bzw.
Amlodipin (Norvasc®) bei unzureichender antihypertensiver Wirkung
war Hydrochlorothiazid. Als weitere Kombinationspartner kamen Antihypertensiva
aus den anderen Klassen in Frage. Am Ende der etwa vierjährigen Behandlungsperiode
erhielt nur noch etwa ein Viertel der Patienten eine Monotherapie mit den
vorgesehenen Studienpräparaten; etwa 20% der Patienten in beiden Gruppen
erhielten eine Kombination mit Hydrochlorothiazid, gut 20% erhielten eine
andere Kombination und bei etwa 25% war die Studienmedikation abgesetzt worden.
Am Ende der Studie war, wie z.B. auch in der ALLHAT-Studie (2), der Blutdruck
in den beiden Behandlungsgruppen nicht genau auf die gleichen Werte gesenkt
(Valsartan 139/79 mm Hg; Amlodipin 137/78 mm Hg). Der primäre Endpunkt (kardiovaskuläre
Ereignisse plus Tod jeder Ursache) wurde in der Valsartan-Gruppe 810 mal (2,55%/Jahr)
und in der Amlodipin-Gruppe nur 789 mal (2,47%/Jahr) erreicht. Die
Herzinfarktrate Valsartan/Amlodipin war 1,14%/0,96% pro Jahr und die
Schlaganfallrate 1,00%/0,87% pro Jahr. Die Überlegenheit von Amlodipin war
statistisch nicht signifikant, auch wenn sie in den ersten Monaten deutlicher
war als während der übrigen Beobachtungszeit. In den ersten Monaten war
übrigens auch der Blutdruck unter Amlodipin besonders deutlich niedriger.
Auch diese Studie bestätigt erneut die Erkenntnis der
letzten Jahre, daß die älteren Antihypertensiva, hier ein Kalziumantagonist
(Amlodipin), den modernen gleichwertig sind. Auch für Verapamil ist das
erwiesen (5, 6). Die Blutdrucksenkung ist entscheidend zur Minderung des Risikos
kardiovaskulärer Schäden, nicht die Art des Antihypertensivums. In den ersten
Monaten, als die Blutdruckunterschiede beider Gruppen am deutlichsten waren,
war auch die Ereignisrate am deutlichsten unterschiedlich. Das ist wichtig für
die Praxis.
In der LIFE-Studie war ein anderer AT-II-Antagonist (Losartan
= Lorzaar®) mit Atenolol verglichen worden (3). Hier war bei dem
moderneren Antihypertensivum Losartan die Ereignisrate, speziell von Schlaganfällen,
geringer. Die Ergebnisse von LIFE passen nicht in das Bild von der
Gleichwertigkeit älterer und neuerer Antihypertensiva. Der Autor eines
Editorials im Lancet (4) meint, das könne eine Spezialität der verwendeten
Substanzen sein. Zur endgültigen Klärung sei eine vergleichende Studie zwischen
einzelnen Sartanen und Betablockern erforderlich. Er meint aber - sicher zu
Recht - auch, daß man darauf lange werde warten müssen. Bis dahin wird man von
der Gleichwertigkeit der Substanzgruppen ausgehen. Damit gewinnt der Preis der
Medikation einen wichtigen Einfluß auf die Auswahl.
Fazit: Es
findet sich bei gleicher Blutdrucksenkung kein Wirkungsunterschied zwischen
Valsartan und Amlodipin (und anderen Antihypertensiva) in der Prophylaxe
kardiovaskulärer Ereignisse. Der Zielblutdruck sollte zügig (Wochen bis Monate)
angestrebt werden. Der Preis ist bei der Auswahl der Mittel ein wichtiges
Entscheidungskriterium.
Literatur
-
Julius, S., et al. (VALUE = Valsartan Antihypertensive
Long-term Use Evaluation): Lancet 2004, 363, 2022;
s.a. AMB 2001, 35, 73.
- ALLHAT (= Antihypertensive
and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial): JAMA 2002, 288, 2981; s.a. AMB 2003, 37, 12.
-
Dahlöf, B., et al.
(LIFE = Losartan Intervention For Endpoints
reduction in hypertension): Lancet 2002, 359, 995; s.a.
AMB 2001, 35, 73 und 2003, 37, 51.
-
Lindholm, L.H.: Lancet 2004, 363, 2010.
-
Pepine, C.J., et al. (INVEST = INternational VErapamil SR
Trandolapril study): JAMA
2003, 290, 2805; s.a. AMB 2004, 38, 5.
-
Black,
H.R., et al. (CONVINCE = Controlled-ONset
Verapamil INvestigation of Cardiovascular Endpoints):
JAMA 2003, 289, 2073; s.a. AMB 2003, 37, 51.
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