In der RALES-Studie wurde der Effekt einer niedrig
dosierten Spironolacton(Spiro)-Therapie zusätzlich zu ACE-Hemmern,
Betablockern, Diuretika etc. bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA
III-IV) überprüft. Die Sterblichkeit wurde innerhalb von 36 Monaten um ca. 30%
gesenkt, und im gleichen Ausmaß nahmen Krankenhausbehandlungen ab (1). Wir haben
eine Veröffentlichung aus Deutschland vorgestellt, in der über eine größere
Zahl schwerer, in einigen Fällen tödlicher Hyperkaliämien nach Anwendung der
Kombination von ACE-Hemmern und Spiro bei Herzinsuffizienz berichtet wurde (2).
In den meisten Fällen hatten die behandelnden Ärzte zu hohe Spiro-Dosen
verordnet, das Serum-Kalium nach Beginn der Kombinationstherapie nicht oft
genug kontrolliert und/oder Patienten mit zu hohem Serum-Kreatinin (> 2,5
mg/dl) in dieser Weise therapiert. Jetzt erschien eine Arbeit von D.N. Juurlink
et al. aus Kanada, in der über die Beziehung zwischen der Häufigkeit der
Verschreibung von Spiro und Krankenhausaufnahmen wegen schwerer Hyperkaliämie
von 1994-2001 bei 1,3 Millionen Bewohnern der Provinz Ontario im Alter über 65
Jahre berichtet wird (3).
Die Verschreibung von Spiro zusammen mit ACE-Hemmern
bei Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz war im Jahr 1994 3,4%, im Jahr
2001 (etwa zwei Jahre nach Veröffentlichung von RALES) 14,9% (p < 0,0001). Die
Aufnahmen wegen Hyperkaliämie stiegen im gleichen Zeitraum von 2,4 pro 1000 auf
11 pro 1000 (p < 0,001), und die durch Hyperkaliämie bedingte Letalität
stieg von 0,3 auf 2 von 1000 (p < 0,001). Es wird geschätzt, daß 2001 im
Einzugsbereich der Studie 560 mehr Patienten mit Herzinsuffizienz und
ACE-Hemmer-Therapie zur Aufnahme kamen und daß pro Jahr 73 mehr an einer
Hyperkaliämie starben als in der Zeit vor RALES. Andererseits nahmen die
Krankenhauseinweisungen wegen sich verschlimmernder Herzinsuffizienz nach RALES
nicht ab.
Autoren und Kommentatoren (3, 4) erteilen den Lesern
noch einmal eine Lektion über den funktionellen Zusammenhang zwischen
Glomerulusfiltrat, Renin-Aldosteron-System, Kalium- und Natrium-Haushalt bei
Patienten mit Herzinsuffizienz und dem Effekt von ACE-Hemmern und Spiro. In die
RALES-Studie waren sorgfältig selektierte Patienten mit Schweregrad NYHA III-IV
eingeschlossen worden, die relativ niedrige ACE-Hemmer-Dosen und nur in 10%
Betablocker einnahmen. Kaliumsparende Diuretika waren nicht erlaubt, das
Serum-Kreatinin durfte anfangs nicht höher als 2,5 mg/dl und das Kalium nicht
höher als 5 mmol/l sein. In den meisten Fällen von gefährlicher Hyperkaliämie in
den Studien aus Deutschland (2) und Kanada (3) war gegen eine oder mehrere
dieser Richtlinien verstoßen worden.
Fazit: Die
Kombinationstherapie von ACE-Hemmern (und analog Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern)
mit Spironolacton bei schwerer Herzinsuffizienz ist risikoreich. Serum-Kalium
und -Kreatinin müssen engmaschig kontrolliert werden. Patienten mit Kreatinin
> 2 mg/dl (> 177 µmol/l) sollten nicht in dieser Weise behandelt werden. Die
Spironolacton-Dosis sollte 25 mg/d, maximal 50 mg/d betragen. Eine Ko-Medikation
mit weiteren Medikamenten, die das Serum-Kalium erhöhen können (z.B. NSAID,
Co-trimoxazol, Amilorid, Triamteren) muß unterbleiben. Auch Betarezeptoren-Blocker
können das Serum-Kalium via Renin-Suppression und Auswärtsshift von intrazellulärem
Kalium erhöhen. Vorsicht auch bei älteren Diabetikern, die nicht selten einen
hyporeninämischen Hypoaldosteronismus (Schambelan-Syndrom; 5) haben,
niereninsuffizient sind und zur Hyperkaliämie neigen!
Literatur
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Pitt, B., et al.
(RALES = Randomized ALdactone Evaluation Study): N.
Engl. J. Med. 1999, 341, 709; s.a. AMB 1999, 33, 83.
-
Wrenger, E., et al.:
Brit. Med. J. 2003, 327, 147; s.a. AMB 2003, 37, 79b.
-
Juurlink, D.N., et
al.: N. Engl. J. Med. 2004, 351, 543.
-
McMurray, J.J.V., und
O’Meara, E.: N. Engl. J. Med. 2004, 351, 526.
-
Schambelan, M., et al.:
N. Engl. J. Med. 1972, 287, 573.
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