Niedrig dosiertes Methotrexat (MTX) ist ein bewährtes
Basistherapeutikum bei Rheumatoider Arthritis. Zur Wirksamkeit von MTX in der
Therapie der Riesenzell-Arteriitis (Arteriitis cranialis bzw. temporalis) und
Polymyalgia rheumatica (P.r.) gibt es widersprüchliche Berichte (s. 1). Beide
miteinander verwandte und häufig synchron auftretende Syndrome sprechen
hervorragend und sofort auf die tägliche Gabe von 25-50 mg/d Prednison bzw.
Prednisolon an. Die Dosis wird ab dem zweiten Monat langsam reduziert.
Erhaltungsdosen von 5-7,5 mg/d müssen jedoch häufig für 1-2 Jahre verabreicht
werden. Bei niedriger Dosierung sind Rezidive, die eine vorübergehende
Dosiserhöhung erforderlich machen, nicht selten. Diese langfristige Kortikosteroidtherapie
ist mit erheblicher Toxizität belastet (Cushing-Syndrom, Hyperglykämie, Abnahme
der Knochendichte etc.).
R. Caporali et al. (1) berichteten kürzlich über eine
in fünf italienischen Rheumazentren durchgeführte Studie an 72 Patienten mit
neu diagnostizierter P.r., die in einer doppeltblind randomisierten Studie
entweder nur mit Prednison (Anfangsdosis 25 mg/d, innerhalb 24 Wochen auf 0 mg
reduziert) plus Plazebo oder mit Prednison plus 10 mg MTX plus 7,5 mg
Folinsäure (einmal pro Woche für 48 Wochen) behandelt wurden. Das Ziel der
Studie war es, mit MTX Rezidive der P.r. zu verhindern, die Steroiddosis nach
24 Wochen Therapie zu beenden und damit die Steroidtoxizität zu vermindern. Die
abschließende Auswertung erfolgte 72 Wochen nach Therapiebeginn. Nach dieser
Zeit benötigten 28 von 32 Patienten in der MTX-Gruppe und 16 von 30 in der Plazebo-Gruppe
keine Steroide mehr (p = 0,003; gemessen an klinischen Symptomen, CRP und
Blutsenkung). Die kumulativen klinischen Rezidive waren, vermutlich wegen
relativ niedriger Prednison-Dosierung und geringer Dauer der Standardtherapie,
häufig: 15 von 32 in der MTX-Gruppe und 22 von 30 in der Plazebo-Gruppe. Bis
zur 24. Therapiewoche war die kumulative Steroiddosis in beiden Gruppen gleich,
danach aber in der MTX-Gruppe deutlich niedriger als unter Plazebo. Für MTX
typische gastrointestinale Beschwerden waren in der MTX-Gruppe häufiger als
unter Plazebo; andere, relativ seltene UAW traten in beiden Gruppen gleich
häufig auf, vermutlich wegen der relativ niedrigen MTX-Dosis und der Ko-Medikation
mit Folinsäure (s.a. 1). Während der Beobachtungszeit von etwa 1,5 Jahren waren
Unterschiede hinsichtlich Steroidtoxizität zwischen den Gruppen (noch?) nicht
zu erkennen.
Die Autoren schließen aus ihren Ergebnissen, dass die
kombinierte Therapie mit Kortikosteroiden und MTX besonders bei Patienten mit
erhöhtem Risiko für Steroid-Toxizität (Diabetiker, bereits bestehende
Osteoporose etc.) sinnvoll sein kann. J.H. Stone aus Baltimore (3) kommentiert
die Ergebnisse eher kritisch und empfiehlt ebenfalls, die kombinierte Therapie
auf ausgewählte Patienten zu beschränken, da die Datenlage nach anderen Studien
weniger günstig sei als die Ergebnisse von Caporali et al. (2). Die häufigen
klinischen Rezidive in der Studie von Caporali, selbst in der MTX-Gruppe,
lassen erkennen, dass die Beendigung der Steroidtherapie zu früh (nach 24
Wochen) angestrebt wurde, was angesichts des Risikos einer Augenbeteiligung
nicht unbedenklich ist.
Fazit: Diese
Studie spricht dafür, dass durch eine kombinierte Kortikosteroid/Methotrexat-Therapie
der Polymyalgia rheumatica die kumulative Steroiddosis grundsätzlich verringert
werden kann (s.a. 1). Bevor die Ergebnisse nicht in umfangreicheren Studien
bestätigt werden, sollte eine solche kombinierte Therapie nur auf Patienten
beschränkt werden, die in besonderem Maße durch UAW der Kortikosteroide
gefährdet sind.
Literatur
-
AMB 2001, 35, 13.
-
Caporali, R., et al.: Ann.
Intern. Med. 2004, 141, 493.
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Stone, J.H.: Ann. Intern.
Med. 2004, 141, 568.
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