Eine lebensbedrohliche
Polypharmakotherapie, Überdosierungen und Fehlverschreibungen finden sich bei über
30% der Patienten in nordamerikanischen Pflegeheimen (1). In Europa sind solche
Zahlen rar oder unbekannt, weil Erhebungen zu unangemessener (inappropriate)
Medikation bislang nicht erfolgt sind.
Eine Gruppe um Daniela Fialová von der
Prager Universität versucht nun, diese Informationslücke zu schließen (2). In
einem von der Europäischen Union finanzierten und mit AdHOC bezeichneten
Projekt wird mittels wiederholter Stichproben die Grundsituation und die
Versorgung von zu Hause gepflegten älteren Patienten (> 65 Jahre) in elf
europäischen Ländern verglichen (3). Per Zufallsgenerator wurden 3877 Patienten
ausgewählt und prospektiv untersucht (mittleres Alter 82,2 Jahre, 74% weiblich,
61% allein lebend, 7,6% arm, 38% mit mehr als vier Erkrankungen, 28% mit
stärkerer kognitiver Einschränkung). Aus acht Ländern wurde neben den sozioökonomischen,
physischen, kognitiven und psychologischen Merkmalen auch die laufende
Medikation in die AdHOC-Datenbank eingegeben (nicht aus Deutschland). So
konnten die Prager Wissenschaftler auf die pharmakotherapeutischen Daten von
2707 Patienten aus acht Ländern zurückgreifen (CZ, DK, FIN, IS, I, NL, N, GB). Erfasst
wurden alle Medikamente, die in den letzten sieben Tagen vor der Datenerhebung
nach Angaben der Patienten eingenommen wurden (auch rezeptfreie, sog.
Over-the-counter-Präparate), was in den Pillenboxen gefunden wurde und was von
den behandelten Ärzten laut Krankenakte verordnet war.
Ergebnisse: Es zeigte sich, dass 51% der alten Patienten mehr
als sechs und 22% mehr als neun verschiedene Medikamente einnahmen. Die
Prävalenz an Polypharmakotherapie (> 9 Medikamente) hat ein starkes Gefälle
mit 7% in I, und 39% bzw. 41% in CZ und FIN. Bei insgesamt 18% aller Patienten hatte
der behandelnde Arzt in den vergangenen sechs Monaten die Medikation nicht mehr
überprüft. Besonders schlecht schnitt hier GB ab, mit über 56% ohne
Überprüfung.
Bei 43% der Patienten wurden psychotrope
Substanzen verordnet, besonders häufig in FIN und IS (62%), am wenigsten in GB
und NL (27% bzw. 30%).
12% der Patienten wurden als „non-compliant”
eingestuft, weil sie weniger als 80% der zuletzt verordneten Medikamente in den
vergangenen sieben Tagen eingenommen hatten. Dabei steigt die Non-Compliance-Rate
von 2,7% in I auf 33% in CZ und scheint eng mit der Zahl verordneter
Medikamente verbunden: je mehr Pillen, desto schlechter die Compliance.
Die erhobenen Medikamente wurden nun mit
der US-amerikanischen Beers-Liste von 2003 und der kanadischen McLeod-Liste von
1997 abgeglichen (4, 5). In diesen Listen stehen Medikamente, die bei alten
Menschen verstärkt zu UAW führen oder unwirksam sind, oder für die es
Alternativpräparate mit weniger UAW gibt (vgl. 6). Diese Listen sind das
Ergebnis von Konsensuskonferenzen, in der klinische Pharmakologen, Geriater und
Psychiater vertreten waren. In Ermangelung europäischer Expertenkonferenzen und
Listen, die den europäischen Arzneimittelmarkt nach kritischen Substanzen
durchsuchen, mussten die Prager Wissenschaftler sich der nordamerikanischen
Listen bedienen, die die europäische Situation nur teilweise widerspiegeln.
Es zeigte sich, dass ca. 20% aller
Patienten mindestens eine nach den Beers-oder McLeod-Kriterien unangemessene
Substanz einnahmen. Am häufigsten war die Verordnung unangemessener Substanzen
in CZ (41%), am seltensten in DK (5,8%). Unverständlich ist z.B., dass ein
Fünftel aller pflegebedürftigen alten Tschechen das wenig wirksame
Pentoxifyllin (Trental® u.a.) einnehmen sollen.
Das Risiko, eine unangemessene Medikation
zu erhalten, steigt nach einer multivariaten Analyse mit zunehmender Armut (OR:
2,4), mit der Einnahme von Anxiolytika (OR: 2,1) und bei einer
Polypharmakotherapie (OR: 2,1). Andererseits sinkt das Risiko einer
unangemessenen Therapie mit dem Alter (> 85 Jahre; OR: 0,7) und mit der
Tatsache des Alleinlebens (OR: 0,7).
In Tab. 1 sind die zehn häufigsten unangemessenen
Medikamente aufgelistet, die im AdHOC-Register bei älteren Menschen gefunden
wurden. Dabei ist zu bedenken, dass nicht alle in den nordamerikanischen Beers-
und McLeod-Listen genannten Substanzen in den europäischen Ländern zugelassen
sind (in N nur 31%), während andere bedenkliche Substanzen in Europa, nicht
aber in Nordamerika, verordnet werden können (z.B. Flunitrazepam = Rohypnol®).
Dadurch wird das europäische Bild sicherlich in eine zu positive Einschätzung
verfälscht.
Fazit: Das AdHOC-Register zeigt, dass in Europa mehr als
20% der pflegebedürftigen älteren Menschen eine unangemessene und potenziell
gefährliche Medikation erhalten. Polypharmakotherapie ist auch hier bei alten
Menschen häufig, und die Medikation wird viel zu selten von den behandelnden Ärzten
überprüft. Dabei ist das Verordnungsverhalten in den einzelnen europäischen
Ländern sehr unterschiedlich und wird ganz maßgeblich von den Aktivitäten der
Industrie und dem Vorhandensein bzw. Fehlen von unabhängiger Arzneimittelinformation
beeinflusst. In Anbetracht dieser unkontrollierten Verschreibungssituation
bestehen dringend Aufklärungs- und Handlungsbedarf. Das von der EU finanzierte
AdHOC-Register ist eine beachtliche Initiative, die in die richtige Richtung
weist. Es sollte nun wie in Nordamerika auch in Europa eine Liste erstellt
werden, die für alte Leute kritisch einzuschätzende Medikamente aufführt. Die
EMEA wäre eine gute Plattform für eine solche Initiative.
Literatur
-
Hanlon, J.T., et al.: Ann.
Pharmacother. 2004, 38, 9.
-
Fialová, D., et al. (AdHOC
= The Aged in Home Care Project): JAMA 2005, 293, 1348.
-
Carpenter, I., et al.
(AdHOC = The Aged in Home Care Project): Aging
Clin. Exp. Res. 2004, 16, 259.
-
Fick, D.M., et al.: Arch. Intern.
Med. 2003, 163, 2716.
-
McLeod, P.J., et al.:
CMAJ 1997, 156, 385.
-
AMB 2005, 39, 44.
- 4pt;border-collapse:collapse;border:none'>
- 65pt;border:solid windowtext 1.0pt;border-left:
none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:29.85pt'>
- 6pt;border:solid windowtext 1.0pt;border-left:
none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:29.85pt'>
- 95pt;border:solid windowtext 1.0pt;border-left:
none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:29.85pt'>
- 0cm;border:solid windowtext 1.0pt;border-top:
none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 65pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 6pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:
solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 95pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 0cm;border:solid windowtext 1.0pt;border-top:
none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 65pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 6pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:
solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 95pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 0cm;border:solid windowtext 1.0pt;border-top:
none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 65pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 6pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:
solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 95pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 0cm;border:solid windowtext 1.0pt;border-top:
none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 65pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 6pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:
solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 95pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
- 2pt'>
- 65pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:15.2pt'>
- 6pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:
solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
height:15.2pt'>
- 95pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:15.2pt'>
- 4pt'>
- 65pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:13.4pt'>
- 6pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:
solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
height:13.4pt'>
- 95pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:13.4pt'>
- 6pt'>
- 65pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:11.6pt'>
- 6pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:
solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
height:11.6pt'>
- 95pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:11.6pt'>
- 8pt'>
- 65pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:7.8pt'>
- 6pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:
solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
height:7.8pt'>
- 95pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:7.8pt'>
- 7pt'>
- 65pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:8.7pt'>
- 6pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:
solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
height:8.7pt'>
- 95pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:8.7pt'>
- 9pt'>
- 65pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:8.9pt'>
- 6pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:
solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
height:8.9pt'>
- 95pt;border-top:none;border-left:none;
border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;
padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:8.9pt'>
| | | | | | |
|