Zusammenfassung:
Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei infektiöser Diarrhö ist - unabhängig
von der Ursache - die Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Eine chronische
infektiöse Diarrhö muss nach gründlicher Klärung der Ursache (manchmal unter
Einbeziehen endoskopischer Verfahren) zielgerichtet behandelt werden. Die
Ursachen hierfür sind bei Immungeschwächten vielfältig, bei Immunkompetenten
ist die häufigste Ursache eine Infektion mit Giardia lamblia. Bei Patienten,
die mit Fieber und Diarrhö aus den Tropen zurückkehren, muss auch eine Malaria-Diagnostik
durchgeführt werden, da Diarrhö auch ein führendes Symptom der Malaria sein
kann. Übermäßiger und nicht sachgerechter Einsatz von Antibiotika hat in den
letzten Jahren die Resistenzbildung der Erreger gefördert. Bei vielen
Infektionen des Intestinaltrakts nützen Antibiotika nichts, im Gegenteil, sie
können den Verlauf verschlimmern (wie z.B. bei enterohämorrhagischen E. coli,
EHEC) oder zu neuen Erkrankungen führen (z.B. Antibiotika-assoziierte Diarrhö
in Form der Pseudomembranösen Kolitis). Die beste Prophylaxe der Reisediarrhö
ist nach wie vor eine penible Nahrungsmittelhygiene. Neuere Impfstoffe gegen
besondere Formen der Reisediarrhö erscheinen vielversprechend.
Einleitung: Durchfälle nach Reisen in Entwicklungsländer oder in
die Tropen gehören zu den häufigsten Symptomen mit denen sich Patienten in
einem Tropeninstitut in Deutschland vorstellen (1). Man rechnet bei ca. 20-50%
aller Reisenden aus Industrieländern in Entwicklungsländer mit Diarrhö (2);
5-10% entwickeln sogar die typischen Symptome der Dysenterie, wie Fieber,
Schüttelfrost und blutige Stühle (3, 4). Grundsätzlich ist zwischen chronischen
(drei oder mehr wässrige Stühle pro Tag länger als vier Wochen) und akuten
(drei oder mehr wässrige Stühle pro Tag kürzer als vier Wochen) Durchfallerkrankungen
zu unterscheiden, weil als Ursache ganz andere Erreger in Frage kommen. In der
Regel ist die Reisediarrhö selbstlimitierend und dauert drei bis fünf Tage (5).
Ob im Gefolge einer Reisediarrhö häufiger Reizdarm-Syndrome („Colon irritabile”)
auftreten, ist nicht belegt. Dies ist aber eher unwahrscheinlich. Nur für
infektiöse Durchfallerkrankungen durch Campylobacter und Salmonellen ist eine
Assoziation mit dem Reizdarm-Syndrom nachgewiesen (6, 7), nicht aber für die
durch E. coli induzierten. Die chronische infektiöse Durchfallerkrankung kommt
meist bei immungeschwächten Patienten und nur manchmal auch bei
Immunkompetenten nach Aufenthalt in subtropischen oder tropischen Ländern vor.
Der häufigste Erreger ist Giardia lamblia (8).
Reisediarrhö: Akute Diarrhö ist eines der häufigsten Symptome, die
bei Auslandsreisenden vorkommen. Zwischen dem 3.-9. Reisetag tritt sie bei ca.
40% aller Fernreisenden auf, die so genannte Reisediarrhö. Akute Diarrhöen
können aber auch noch nach Auslandsaufenthalten auftreten oder wenige Tage
fortbestehen. Bei diesen Infektionen reicht in der Regel eine orale
Flüssigkeitssubstitution aus. Eine weitere Diagnostik oder spezielle Therapie
ist meist nicht erforderlich.
Spektrum und Häufigkeit der Erreger:Das
Erregerspektrum der akuten infektiösen Diarrhö auf und nach Reisen
unterscheidet sich je nach Region (Industrieländer oder Entwicklungsländer). Es
reicht von der Lebensmittelintoxikation durch bakterielle Toxine über
enteropathogene Viren und Enterotoxin-produzierende E. coli (enterotoxische E.
coli = ETEC; 26%), Shigellen (4%), Salmonellen (4%), Campylobacter (selten) bis
hin zu Protozoen (sehr selten), wie Giardia lamblia (13). Allerdings ist die
Ursache häufig (74%) nicht zu fassen. Der Import von Cholera ist eine Rarität
und auch das Risiko, Typhus abdominalis mitzubringen, ist sehr gering
(1:30000-1:50000). Letztere Erkrankung beginnt auch meist ohne Diarrhö (10). In
Tab. 1 sind die Erreger nach Häufigkeit sortiert.
Prophylaxe: Zur
Prophylaxe der Reisediarrhö gibt es prinzipiell fünf Ansätze: 1.
Nahrungsmittelhygiene, 2. nicht-antibiotische Optionen 3. Antibiotika 4.
Probiotika und 5. Impfungen.
1.
Am besten schützt eine penible Nahrungsmittelhygiene (Cook it, boil it, peel it
or forget it), die aber meist nicht eingehalten wird (14). Besonders
problematisch sind Getränke. Es sollte darauf geachtet werden, dass nur
gekochtes oder in Flaschen abgefülltes oder mit Kohlensäure versetztes Wasser
getrunken wird. Das Wasser sollte mindestens eine Minute lang gekocht werden
(in Höhen > 2000 m mindestens drei Minuten), damit die häufigsten
Durchfallerreger abgetötet werden. Da auch in Flaschen abgefülltes Wasser als
Quelle für Ausbrüche von Durchfallerkrankungen in Portugal und Mexiko nachgewiesen
wurde (15, 16), sollte darauf geachtet werden, dass zumindest die Flaschen
korrekt versiegelt sind.
2.
Von den nicht-antibiotischen Optionen wird in USA am häufigsten Bismutsubsalicylat
(Pepto-Bismol®, viermal 2 Tabl. à 262 mg oder viermal 30 ml jeweils
mit der Mahlzeit) eingesetzt. Diese Substanz hat eine milde antimikrobielle, antisekretorische
und antiinflammatorische Wirkung (20-22). Bismutsubsalicylat reduziert die
”Attack rate” der Reisediarrhö bei dieser Anwendung von 40% auf 14% verglichen
mit Plazebo (23, 24). Diese Substanz ist in den USA, nicht aber in Deutschland
erhältlich und muss gegebenenfalls von der Apotheke importiert werden. Ob das
bei uns erhältliche basische Bismutnitrat (Angass®) bei dieser
Indikation eine ähnlich gute Wirksamkeit wie Pepto-Bismol® hat, ist
nicht vergleichend geprüft. Für die Reisediarrhö ist es in Deutschland nicht
zugelassen. Als unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) dieser Bismutverbindungen
kommt es zur Schwarzfärbung der Zunge und des Stuhls. Darüber hinaus kann
milder Tinnitus auftreten.
3.
Eine antibiotische Prophylaxe ist nur für bestimmte Hochrisikopatienten
empfehlenswert. Bei Patienten mit AIDS, aktiver chronisch-entzündlicher
Darmerkrankung, insulinpflichtigem Diabetes mellitus, schwerer Herzerkrankung
oder Patienten, die Protonenpumpenhemmer einnehmen müssen (Patienten, die mit
Protonenpumpenhemmern behandelt werden, haben ein deutlich erhöhtes Risiko, an
einer Salmonellose zu erkranken, da die Magensäure eine natürliche Barriere für
Salmonellen und andere enteropathogene Bakterien darstellt) und die nicht
vermeiden können, in die Tropen zu reisen (bei Aufenthalten < 3 Wochen),
kann eine antibiotische Prophylaxe sinnvoll sein. Als wirksam erwies sich
zweimal 500 mg/d Ciprofloxacin oder zweimal 200 mg/d Rifaximin (ein neues,
gering resorbierbares Antibiotikum, das nur in Italien und den USA zugelassen
ist; 17, 18). Als UAW von Ciprofloxacin ist mit neurologischen und
psychiatrischen Störungen, Hauterscheinungen und intestinalen Beschwerden bis
hin zur Antibiotika-assoziierten Diarrhö zu rechnen. Unter Rifaximin können
Kopfschmerzen und intestinale Beschwerden auftreten. Andere, früher häufig
eingesetzte antibiotische Substanzen, wie z.B. Doxycyclin oder Sulfonamide,
verlieren bei dieser Indikation wegen zunehmender Resistenz an Bedeutung (19).
4.
Bisherige Studien mit Probiotika zur Prophylaxe der Reisediarrhö brachten sehr
unterschiedliche Ergebnisse. Es wurde eine Reduktion mit einer Streubreite von
0% bis 47% mitgeteilt (25-27). Daher ist ihr Einsatz für die Prophylaxe der
Reisediarrhö äußerst fragwürdig.
5.
Impfstoffe wären eine elegante Methode, Reisediarrhöen zu vermeiden. Ein auf
der B-Untereinheit des Choleratoxins beruhender Impfstoff schützt
offensichtlich auch vor Diarrhöen, die durch andere Erreger verursacht werden.
Dies scheint auf Homologien zwischen der B-Untereinheit des Choleratoxins und
anderen Enterotoxinen zu beruhen. Die Weiterentwicklung eines solchen
Impfstoffs führte zu einer erfolgreichen Anwendung bei finnischen Touristen, die
nach Marokko reisten (28). Die Ergebnisse dieser Studie konnten bei Mexiko-Reisenden bestätigt werden. Der Impfstoff zeigte eine Protektion von 50% (29). Kürzlich wurde von einem Expertengremium empfohlen (30), dass bei den oben genannten Risikogruppen vor Reisen in die Tropen durch spezialisierte Zentren geprüft werden sollte, ob eine Impfung mit dem Cholera-/ETEC-Schluckimpfstoff (Dukoral®) zum Schutze vor Reisediarrhö sinnvoll ist (für diese Indikation hat der Impfstoff zwar in der Schweiz eine Zulassung, nicht aber in Deutschland und Österreich).
Therapie:Die Reisediarrhö ist eine selbstlimitierende Erkrankung.
Wie bei anderen akuten infektiösen Diarrhöen ist auch hier die Flüssigkeits-
und Elektrolytsubstitution die wichtigste therapeutische Maßnahme. Besonders
anfällig für Dehydratation sind Kinder, Schwangere und ältere Menschen. Bei
milder Diarrhö können die Flüssigkeits- und Mineralverluste durch kohlensäurehaltige
Getränke, Salzstangen und Suppen etc. ausgeglichen werden. Eine spezielle Diät
hat keinen Stellenwert in der Behandlung der infektiösen Diarrhö (31). Bei
schweren Verlaufsformen kann zur oralen Flüssigkeitssubstitution die von der
WHO empfohlene orale Rehydratationslösung verwendet werden (z.B. Elotrans®:
3,5 g Natriumchlorid, 2,5 g Natriumzitrat, 1,5 g Kaliumchlorid, 20 g Glukose ad
1 Liter abgekochtes Wasser). Sie kann als Trockenpulver in der Reiseapotheke
mitgenommen werden. Motilitätshemmer, z.B. Loperamid, sollten nicht generell
und vor allem nicht bei Fieber und blutigen Stühlen (Dysenterie) eingesetzt
werden (32). Die Anwendung sollte auch auf 48 Stunden begrenzt werden. Als
weiteres Medikament zur Verkürzung der Reisediarrhö kommt noch Bismutsubsalicylat
in Frage. Aktivkohle wird zwar häufig eingesetzt, ihre Wirksamkeit ist jedoch
nicht belegt.
Die
meisten bakteriellen Durchfallerkrankungen bei Immunkompetenten bedürfen keiner
antibiotischen Therapie (11; s. Tab. 2), wenn sie nicht mit Fieber und/oder
blutigen Durchfällen verlaufen. Zurzeit wird diskutiert, ob ältere Menschen
(> 65 Jahre) mit Samonelleninfektion und Arteriosklerose doch antibiotisch
behandelt werden sollten, da es im Rahmen einer Bakteriämie zur Absiedlung in
den geschädigten Gefäßwänden mit Ausbildung mykotischer Aneurysmen kommen kann
(in USA so empfohlen). Bei Infektionen mit Campylobacter ist besonders auf die
Resistenzlage zu achten. In Berlin sind ca. 40% der isolierten Stämme
Ciprofloxacin-resistent (12).
Eine
antibiotische Therapie kann die Dauer der Symptome (Diarrhö, abdominelle
Krämpfe) bei Reisediarrhö in einigen Fällen von 50-95 Stunden (unbehandelt) auf
16-30 Stunden (behandelt) verkürzen, wenn der Erreger auf das Antibiotikum
sensibel ist (33-35). Wegen der potenziell gefährlichen UAW sollten Antibiotika
allerdings nur bei besonders schwerer Erkrankung, Fieber und/oder blutigem
Durchfall, möglichst nach bakteriologischer Diagnostik genommen werden. Die
Wirksamkeit der Antibiotika hat sich in den letzten Jahren wegen
Resistenzentwicklungen verändert. Früher waren Sulfonamide Mittel der ersten
Wahl, heute sind es Fluorochinolone, wie Ciprofloxacin. Nur in Nepal, wo
Infektionen mit Cyclospora während der Sommermonate eine Rolle spielen, können
Sulfonamide noch erfolgreich eingesetzt werden (s. Tab. 5). Ein weiteres
Antibiotikum für die Therapie der Reisediarrhö ist das oben erwähnte und in
Deutschland nicht zugelassene Rifaximin. Es wird nicht aus dem Darm resorbiert
und ist daher relativ nebenwirkungsarm.
Verläuft
die Erkrankung mit Fieber und/oder blutigen Durchfällen, sollte eine
bakteriologische Untersuchung des Stuhls, gegebenenfalls eine Endoskopie und
eine gezielte Therapie erfolgen. Es kann sich um schwere Shigellen-,
Campylobacter- oder Amöbeninfektionen handeln (s. Tab. 1). In diesen Fällen ist
eine die Darmmotilität hemmende Therapie, wie z.B. mit Loperamid,
kontraindiziert. Wichtig ist außerdem, dass bei Patienten, die mit Fieber und
Diarrhö aus den Tropen zurückkehren, unbedingt eine Malaria-Untersuchung
durchgeführt wird, denn in einer Studie aus dem Tropeninstitut in München gaben
immerhin 13% der Patienten, bei denen schließlich Malaria diagnostiziert wurde,
Diarrhö als führendes Symptom an (9).
Einige
Gesichtspunkte zur Selbsttherapie für Reisende, die in entlegenen tropischen
Ländern nicht sofort einen Arzt konsultieren können, sind in Tab. 3
zusammengefasst. Eine Selbsttherapie bei Reisediarrhö sollte nur kurze Zeit
durchgeführt werden. Als Medikamente für
die Reiseapotheke kommen in Betracht: Elotrans®, Loperamid,
Bismutsubsalicylat, und als Antibiotikum
Ciprofloxacin, Azithromycin oder (wenn verfügbar) Rifaximin.
Chronische
infektiöse Diarrhöen: Als Ursache
chronischer Durchfallerkrankungen kommt eine Reihe auch nicht-infektiver
Ursachen in Frage. In jedem Fall ist eine ausführliche Diagnostik, die auch
endoskopische Verfahren einschließen kann, indiziert. Das Spektrum chronischer
infektiöser Diarrhöen unterscheidet sich von dem der akuten Diarrhöen (s. Tab.
4). Die häufigste Ursache chronischer Diarrhöen nach Fernreisen ist eine
Infektion mit Giardia lamblia (8). Zur Diagnostik dieser Infektion sind
Stuhluntersuchungen nötig (mikroskopischer Nachweis bzw. hochsensitiver
Fluoreszenztest); eine obere Endoskopie bringt keinen zusätzlichen Gewinn (8).
Bei Patienten mit chronischer Diarrhö nach Tropenaufenthalt, bei denen kein
Erregernachweis gelingt und bei denen endoskopisch gewonnene Duodenumbiopsien
eine Zottenatrophie ergeben, sollte man an eine tropische Sprue denken. Diese
Krankheit wird zwar selten von Touristen importiert, kann aber sehr schwer
verlaufen. Ist die Diagnose gestellt, führt eine adäquate Behandlung fast immer
zum Erfolg (Tab. 5).
Therapie: Im Gegensatz zur akuten Diarrhö
ist bei der chronischen infektiösen Diarrhö fast immer eine spezielle Therapie
notwendig, die jedoch erst nach entsprechender Diagnostik beginnen kann. Die
Therapie der chronischen infektiösen Diarrhöen ist in Tab. 5 zusammengefasst.
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