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Zu diesem Thema publizierte das BMJ kürzlich einen
nützlichen Ratgeber (1). Grundsätzlich wird Frauen mit diesbezüglichen Fragen
bzw. Problemen empfohlen, einen besonders sachkundigen Arzt zu konsultieren. Aber
nicht immer ist ein solcher zu finden.
Venöse Thromboembolien (TE) sind in der
Schwangerschaft (SS) etwa zehnmal häufiger als bei nicht schwangeren Frauen im
gebärfähigen Alter. Frauen mit früheren TE (in oder außerhalb einer
Schwangerschaft), mit Verwandten ersten Grades, die vor dem 50. Lebensjahr eine
TE hatten und solchen mit hereditärer Thrombophilie haben in der SS ein
besonders hohes TE-Risiko. War die eigene frühere TE provoziert (z.B. durch lange
Flüge oder durch Operationen), dann ist das TE-Risiko in der Schwangerschaft
nicht wesentlich erhöht, im Gegensatz zu unprovozierten früheren TE oder
solchen, die unter der Einnahme oraler hormonaler Kontrazeptiva (OC)
aufgetreten sind. Unter den hereditären Thrombophilien gilt das zusätzliche
TE-Risiko bei heterozygotem Faktor V Leiden und bei heterozygoter
Prothrombin-Gen-Mutation mit einem Relativen Risiko von ca. 5 als mäßig, bei
homozygotem Faktor V Leiden oder bei Compound-Heterozygoten aus den erwähnten
Mutationen als stark (RR > 10) erhöht.
Es gibt keine unumstrittenen Empfehlungen für die
Ausführung genetischer Tests hinsichtlich hereditärer Thrombophilie vor oder
während einer Schwangerschaft. Bei Frauen ohne frühere TE und ohne TE bei nahen
Verwandten wird die Durchführung dieser Tests von den meisten Experten abgelehnt.
Bei Frauen mit früheren TE und solchen mit TE bei nahen Verwandten sollte die
Testung erwogen werden.
Empfehlungen zur TE-Prophylaxe bei Frauen mit
bekannter hereditärer Thrombophilie und/oder früherer eigener TE oder TE in der
Familie sollten nach Ansicht der Autoren individualisiert werden. Es gibt
bisher keine randomisierten Studien, aufgrund derer die Effektivität der
Prophylaxe gegen die Blutungsrisiken und eventuelle schädliche Effekte auf den
Feten aufgerechnet werden können.
Eine Konsensus-Richtlinie empfiehlt, dass Frauen mit
früheren unprovozierten TE und solche mit durch Östrogene ausgelösten TE (OC
und frühere SS) eine TE-Prophylaxe während der SS erhalten sollten. Ein kleine
prospektive Studie hat ergeben, dass Frauen mit hereditärer Thrombophilie und
früherer TE ohne Prophylaxe in der Schwangerschaft ein TE-Rezidivrisiko von 25%
(!) hatten, während mit Heparin-Prophylaxe nur 8% der Frauen ein Rezidiv
hatten.
Die Autoren dieser Veröffentlichung bevorzugen für
die TE-Prophylaxe s.c. applizierte niedrigmolekulare Heparine (NMH)
gegenüber unfraktionierten Heparinen (s. Tab. 1), u.a. wegen der geringeren Inzidenz
Heparin-induzierter Thrombopenien und der nur einmal statt zweimal täglich zu
verabreichenden Dosen. Beide Formen der Heparine gehen nicht durch die Plazenta
auf den Feten über. Falls in besonderen Situationen eine TE-Prophylaxe mit
Kumarinen erwogen wird, dann grundsätzlich nur nach dem zweiten SS-Trimenon.
Die TE-Prophylaxe mit Heparinen soll in der Regel 24
Stunden vor der Geburt ausgesetzt und etwa eine Woche nach der Geburt (wenn
kein erhöhtes Blutungsrisiko besteht) für 6-8 Wochen wieder aufgenommen werden,
da das TE-Risiko bei Frauen mit Thrombophilie postpartal fortbesteht. Zwar geht
etwas Heparin in die Muttermilch über, es wird vom Darm des Kindes aber nicht
resorbiert.
Die Empfehlungen zur Therapie einer in der SS
aufgetretenen TE sind in Tab. 1 ebenfalls wiedergegeben.
Fazit: Es
wird ein Artikel referiert, in dem Empfehlungen zur Testung auf hereditäre
Thrombophilie zur Abschätzung eines erhöhten Thromboembolie-Risikos während der
Schwangerschaft gegeben werden. Bei deutlich erhöhtem Risiko wird die
Prophylaxe mit Heparinen (meist niedrigmolekularen) empfohlen. Die Prophylaxe
soll etwa 24 Stunden vor der Geburt beendet und postpartal für 6-8 Wochen wieder
aufgenommen werden. Zur Therapie von Thromboembolien, die während der
Schwangerschaft aufgetreten sind, werden höhere Heparin-Dosen benötigt.
Literatur
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Lim, W., et al.: BMJ 2007,
334, 1318.
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