80-90% der Patienten mit Symptomen und klinischen
Befunden wie bei purulenter akuter Sinusitis maxillaris (eitriger Ausfluss aus
einem Nasenloch oder aus beiden, sichtbares eitriges Sekret in den Nasengängen,
Druckschmerz über einer Kieferhöhle oder über beiden; 1) werden in den USA, im
UK und auch in Deutschland gleich mit einem Antibiotikum behandelt, obwohl
verschiedene Studien und ein Cochrane-Review dafür sprechen, dass die
Beschwerden in den meisten Fällen auch ohne Antibiotika spontan zurückgehen
(2). Auch die Leitlinie der Fachgesellschaft sieht eine Antibiotikatherapie nur
in besonderen Situationen vor (3). Da eine zu häufige und unnötige Therapie mit
Antibiotika viel Geld kostet, die Antibiotika-Resistenz von Bakterien fördert,
und bedenkliche unerwünschte Wirkungen haben kann, führten britische Praktische
Ärzte (General practitioners) in Zusammenarbeit mit dem Department of Medicine
der Universität Southampton eine randomisierte doppeltblinde Therapiestudie
durch, in der Patienten über 15 Jahre mit erstmaligen Symptomen und mindestens
zwei der oben genannten klinischen Zeichen einer purulenten akuten Sinusitis
maxillaris sieben Tage lang entweder dreimal 500 mg/d Ampicillin (A) oral oder
Plazebo und einmal täglich intranasal entweder Budesonid (B) oder Plazebo
anwenden sollten (4). Patienten mit schwereren Zweiterkrankungen, z.B. Diabetes
mellitus, wurden nicht in die Studie eingeschlossen. Die Studie wurde mit
Steuergeldern finanziert, die Medikamente wurden gekauft und nicht von
Pharmafirmen zur Verfügung gestellt.
Insgesamt wurden 240 Patienten rekrutiert, von denen
jeweils etwa ein Viertel mit Verum A plus Verum B, Verum A plus Plazebo B,
Plazebo A plus Verum B oder zwei Plazebos behandelt wurde. Die Patienten wurden
zwei Wochen lang telefonisch kontaktiert und mehrmals gebeten, in einem
Fragebogen mit elf Symptomen und Zeichen den Schweregrad von 0 bis 6 anzugeben.
Die Fragebögen wurden später eingesammelt und ausgewertet.
29% der mit Verum A behandelten und 33,6% der mit
Plazebo A behandelten Patienten hatten zehn Tage nach Behandlungsbeginn noch
deutliche Beschwerden. Der Unterschied war nicht signifikant. Für die topische
Behandlung mit Budesonid oder Plazebo war der Prozentsatz mit Beschwerden nach
zehn Tagen in beiden Gruppen mit 31,4% gleich.
Es muss betont werden, dass es sich um Patienten in
Praxen der Primärversorgung handelte und dass die Diagnose purulente Sinusitis
maxillaris nicht durch Röntgen- oder CT-Aufnahmen oder durch Bakterienkulturen
abgesichert war. Jedoch gibt es auch Studien aus HNO-Praxen mit gründlicherer
prätherapeutischer Diagnostik, die zeigen, dass eine erstmalige akute purulente
Sinusitis ohne Antibiotika in den meisten Fällen ebenso gut wie mit Antibiotika
ausheilt. Die Behandlungsergebnisse mit anderen Antibiotika als Amoxicillin
sind auch nicht signifikant besser.
Die Arbeit wird von M. Lindbaeck von der Universität
Oslo kommentiert (5). Der Autor empfiehlt, nur Patienten mit dem beschriebenen
Sinusitis-Syndrom, die ein deutliches allgemeines Krankheitsgefühl und oder
Fieber haben, primär mit einem Antibiotikum zu behandeln. Bewährt habe sich
auch die Messung des C-reaktiven Proteins (CRP). Man könne dem Patienten nach der
Blutabnahme ein Antibiotikum verschreiben, am nächsten Tag mit dem Patienten
telefonieren und ihm bei deutlich erhöhtem CRP die Einlösung des Rezepts und
die Einnahme des Antibiotikums empfehlen. Auf diese Weise hat sich in einer
Studie von Bjerrum et al. (6) der Prozentsatz der mit Antibiotika behandelten
Patienten von 78% auf 59% reduzieren lassen.
Fazit: Bei
Verdacht auf eine erstmalige akute purulente Sinusitis maxillaris ohne schwere
Allgemeinsymptome erwies sich in einer Studie aus Großbritannien eine
Behandlung mit Amoxicillin und/oder topisch appliziertem Budesonid einer
Behandlung mit Plazebo nicht überlegen. Überflüssige Behandlungen mit
Antibiotika sind teuer, erhöhen die allgemeine Antibiotika-Resistenz von
Bakterien und können (wie eine indizierte Therapie) zu UAW führen. Adjuvante
symptomatische Maßnahmen (Dekongestiva, Kochsalz-Lösung als Spray, Spülung oder
Inhalation, Wärmeapplikation u.a.) helfen manchen Patienten, anderen jedoch
nicht, haben aber keine ernsten Nebenwirkungen (3).
Literatur
-
Berg, O., und
Carenfelt, C.: Acta Otolaryngol. 1988, 105, 343.

-
Williams J.W. Jr., und
Aguilar, C., et al.: Cochrane Database Syst. Rev. 2003; (2): CD 000243.
-
http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/017-049.htm#kap07

-
Williamson, I.G., et al.:
JAMA 2007, 298, 2487.

-
Lindbaek, M.: JAMA
2007, 298, 2543.

-
Bjerrum, L., et al.:
Br. J. Gen. Pract. 2004, 54, 659.

|