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In den letzten Jahren sind drei große klinische
Studien erschienen zum Wirkungsvergleich von ACE-Hemmern und
Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern (AT-II-RB) bei Hypertonie und Herzinsuffizienz
(1-3). Sie kommen mehr oder weniger übereinstimmend zu der Aussage, dass die
Wirksamkeit im Prinzip gleich ist, AT-II-RB etwas seltener UAW haben, aber
teurer sind. Nun sind die Ergebnisse einer vierten Studie zum Thema erschienen:
ONTARGET (4). Der Fortgang der Studie wurde von intensiver Öffentlichkeitsarbeit
begleitet. So konnten sich die Besucher von Kreislaufkongressen in speziellen
ONTARGET-Partyzelten über den Stand der Studie informieren und gleichzeitig mit
Erfrischungen verwöhnen lassen. Die im April 2008 veröffentlichten Daten wurden
daher mit großer Spannung erwartet. Die Untersuchungen wurden u.a. von der
Firma Boehringer Ingelheim unterstützt.
Ergebnisse:
Von den 733 Zentren weltweit wurden 25 620 Patienten mit koronarer, zerebraler
oder peripherer Gefäßkrankheit und/oder Hypertonie und/oder Diabetes mit
Endorganschäden eingeschlossen. Es wird nicht ganz klar, ob alle eine
leitliniengerechte Behandlungsindikation hatten. Zum Beispiel war der
systolische Blutdruck bei 5 704 Patienten < 135 mm Hg! Sollte die
Indikation erweitert werden?
Nach einer dreiwöchigen Vorphase, in der die Verträglichkeit
der Therapie getestet wurde, wurden die Teilnehmer in drei Gruppen
randomisiert: Gruppe A erhielt 10 mg Ramipril/d, Gruppe B 80 mg Telmisartan/d (Kinzalmono®,
Micardis®) und Gruppe C beide Substanzen. Der kombinierte primäre
Endpunkt war Tod aus kardiovaskulärer Ursache, Myokardinfarkt, Schlaganfall
oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz. Die Endpunkte während der
fünfjährigen Beobachtungszeit sind in Tab. 1 dargestellt.
Es gibt keinen signifikanten Unterschied in der
Wirkung von Telmisartan und Ramipril und auch nicht beim Vergleich der
Kombinationsbehandlung mit Ramipril allein. Nur die Gesamtletalität war etwas
höher bei Kombinationstherapie, ohne dass Signifikanz erreicht wurde. Bei
Kombinationstherapie verschlechterte sich auch die Nierenfunktion häufiger
(Kombination vs. Ramipril: RR: 1,36; p < 0,001); auch die Zahl der
dialysepflichtig gewordenen Patienten war größer (0,8% bzw. 0,6%). Das hängt
möglicherweise damit zusammen, dass Hypotensionen bei Kombinationstherapie
häufiger waren. Im Übrigen war Husten unter Ramipril erwartungsgemäß öfter ein
Grund, die Therapie zu beenden (4,9%) als unter Telmisartan (1,1%).
Fazit: Die
bisherige Bewertung der AT-II-RB, hier vertreten durch Telmisartan, ändert sich
nicht. Die Wirkung ist weitgehend gleich der von ACE-Hemmern. Husten als UAW
ist seltener. Die Kombinationstherapie bringt keine Vorteile. Die global
konzipierte und sicher sehr teure Untersuchung brachte keine neuen Gesichtspunkte.
Die Berge kreißten, eine Maus wurde geboren. War das nötig? Alles Marketing?
Literatur
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Pfeffer, M.A., et al. (VALIANT = VALsartan In Acute
myocardial iNfarction Trial): N. Engl. J. Med. 2003, 349,
1893
 ;
s.a. AMB 2004, 38, 12a.
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McMurray, J.J.V., et al. (CHARM-Added = Candesartan in Heart
failure Assessment of Reduction in Mortality and
morbidity-Added): Lancet 2003, 362, 767 ;
s.a. AMB 2003, 37, 90.
-
Cohn, J.N., et al. (Val-HeFT = Valsartan Heart Failure
Trial): N. Engl. J. Med. 2001, 345, 1667 ;
s.a. AMB 2002, 36, 19.
-
ONTARGET (ONgoing
Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global
Endpoint Trial) Investigators: N. Engl. J. Med. 2008, 358,
1547.
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