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Die
viszerale Leishmaniose (Kala-Azar) ist eine Infektion mit Flagellaten, die
durch Sandmücken übertragen werden. Sie ist bei uns sehr selten, meist
importiert und nicht meldepflichtig. In Indien ist sie aber häufig und
schwerwiegend. Man schätzt, dass 90% aller Patienten mit viszeraler
Leishmaniose in Indien leben und über 50% im indischen Bundesstaat Bihar (1).
In dieser Region hat man zeigen können, dass die Behandlung mit liposomalem
Amphotericin B auf fünf Tage verkürzt werden kann, ohne die Heilungsraten zu
verschlechtern (1-3). Bei noch kürzerer Behandlungszeit mit Dosen von 5-7,5 mg
per kg/KG wurden jedoch nicht mehr die gewünschten Heilungsraten von wenigstens
95% erreicht; sie lagen bei 90-91% (4-7).
Wegen
des hohen Preises von liposomalem Amphotericin B (AmBisome®, Gilead
Science) waren in Indien bisher keine Studien mit höheren Dosierungen
durchgeführt worden. Da aber jetzt der Preis der 50 mg-Ampulle von 200 US-$ auf
20 US-$ (!) reduziert wurde, konnte eine neue Studie aufgelegt werden, in der
die Einzelgabe von 10 mg/kg/KG liposomalem Amphotericin B gegen die mehrmalige
Infusion von Amphotericin-B-Deoxycholat (Standardtherapie) getestet wurde (8).
Für
diese Studie wurden insgesamt 412 Patienten mit viszeraler Leishmaniose im
Verhältnis 3:1 randomisiert. Sie bekamen entweder liposomales Amphotericin B (einmalig
10 mg/kg/KG als Infusion) und wurden 24 h später entlassen (n = 304) oder sie
erhielten die Standardtherapie mit Amphotericin-B-Deoxycholat (1 mg/kg/KG jeden
2. Tag, insgesamt 15 Infusionen) und wurden nach 29 Tagen aus dem Krankenhaus
entlassen. Der endgültige Heilungserfolg wurde sechs Monate später überprüft.
Die Charakteristika der Patienten waren in beiden Gruppen etwa gleich.
Keiner
der Patienten wurde in der Nachbeobachtungszeit von einem halben Jahr verloren,
was als Indiz für die Güte der Studie gewertet werden kann. In der
Intention-to-treat-Analyse betrug die Heilungsrate nach sechs Monaten insgesamt
95,7%, nach Standardtherapie 96,3%. 15 Patienten hatten innerhalb des halben
Jahres klinisch einen Rückfall, davon 13 nach einmaligem liposomalem
Amphotericin B und zwei nach der Standardtherapie. Alle wurden aber durch eine
erneute Behandlung (3 mg/kg KG liposomales Amphotericin B fünf Tage lang)
geheilt. Zwei Patienten mit Standardtherapie wurden von der Studie
ausgeschlossen, einer, weil er eine bakterielle Pneumonie entwickelte und der
andere wegen schwerer Diarrhö. Die Kosten betrugen in Bihar für einen „Durchschnittspatienten”
(35 kg!) in der Gruppe mit liposomalem Amphotericin B 140 US-$ für die Arzneitherapie
plus 22 Dollar für den einen Tag im Krankenhaus, in der Gruppe mit
Standardtherapie 68 US-$ plus 368 Dollar für die 29 Tage im Krankenhaus.
Fieber
und Rigor waren die häufigsten UAW in beiden Gruppen und traten bei ca. der
Hälfte der Patienten auf. Diese für Ärzte und Patienten dramatisch wirkende UAW
sollte jedoch nicht zum Abbruch der Therapie führen, sondern mit
antipyretischen Maßnahmen gemildert werden. In der hier vorgelegten Studie
musste wegen dieser Reaktion die Behandlung bei keinem Patienten abgebrochen
werden. Nephrotoxizität wurden in beiden Gruppen sehr selten registriert
(< 1%).
Fazit: Bei viszeraler
Leishmaniose ist liposomales Amphotericin B in einer Einzeldosis von 10 mg/kg KG
sehr gut wirksam und der länger dauernden Standardtherapie mit
Amphotericin-B-Deoxycholat nicht unterlegen. Die Verweildauer im Krankenhaus
ist viel kürzer und die Behandlungskosten sind deutlich niedriger.
Literatur
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Murray, H.W., et al.: Lancet
2005, 366, 1561.
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Sundar, S., et al.: Am.
J. Trop. Med. Hyg. 2002, 66, 143.
-
Sundar, S., et al.: Clin.
Infect. Dis. 2004, 38, 377.
-
Sundar, S., et al.: BMJ
2001, 323, 419.
-
Sundar, S., et al.: Clin.
Infect. Dis. 2003, 37, 800.
-
Sundar, S., et al.: Clin.
Infect. Dis. 2008, 47, 1000.
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Sundar, S., et al.: N.
Engl. J. Med. 2010, 362, 504.
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