|
Vorapaxar wurde in einer großen internationalen,
randomisierten Studie getestet. Sie sollte die Wirksamkeit der neuen Substanz
in der sekundären Prävention nach kardiovaskulären Ereignissen nachweisen und wurde
vom Hersteller Merck gesponsert (1). Vorapaxar blockiert den Protease-aktivierten
Rezeptor (PAR) auf den Thrombozyten. Über diesen Rezeptor aktiviert Thrombin
sehr stark die Thrombozytenaggregation. Der kombinierte primäre Wirksamkeitsendpunkt
der Studie war Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulärer Tod. Die Verum-Gruppe
erhielt 2,5 mg/d Vorapaxar zusätzlich zu den in den jeweiligen Zentren
üblichen Thrombozytenaggregationshemmern (ASS und/oder Thienopyridine und/oder
Dipyridamol). Diese Gruppe diente als „Plazebo” (Vergleich).
Ergebnisse:
Eingeschlossen wurden 26.449 Patienten. Die Charakteristika der Patienten in
beiden Gruppen waren nicht unterschiedlich: Alter 61 Jahre, 76% Männer;
Indexerkrankung Herzinfarkt (67%), Schlaganfall (18%), periphere arterielle
Gefäßkrankheit (15%). Auch Diabetes, Hypertonie, Rauchgewohnheiten und
Vorerkrankungen waren gleich verteilt. In Tab. 1 werden die kardiovaskulären
Ereignisse und die signifikanten Blutungen im Mittel 30 Monate nach dem
Einschluss der Patienten in die Studie gegenübergestellt.
Bei der sekundären Prävention nach kardiovaskulären
Ereignissen reduziert Vorapaxar (2,5 mg/d) zusätzlich zur üblichen
Thrombozytenaggregation zwar signifikant die Häufigkeit wichtiger kombinierter
Endpunkte. Aber absolut gesehen sind diese Differenzen minimal, nämlich nur etwa
1% pro drei Jahre. Werden sehr viele Probanden untersucht - wie in dieser
Studie - sind auch geringe Differenzen oft statistisch signifikant, aber häufig
für den Patienten nicht relevant. Dennoch wird diese statistische Signifikanz in
der Werbung häufig - aber unberechtigt - als unumstößlicher Beweis für die
klinische Überlegenheit angeführt. In dieser Studie ergab sich eine solche „Überlegenheit”
sogar nur bei den kombinierten Endpunkten und bei Myokardinfarkt. Kombinierte
Endpunkte werden naturgemäß häufiger erreicht als ihre einzelnen Komponenten (z.B.
Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod, Gesamtletalität). Mit der größeren Zahl der
Ereignisse, die hier allein durch Addition bzw. Kombination von Endpunkten zustande
kommt, ist auch statistische Signifikanz von Gruppenunterschieden leichter zu
erreichen. Durch geschickte Wahl der Endpunkte und deren Kombination kann also Signifikanz
produziert werden. Das geschieht in Studien, die von Herstellern gesponsert werden,
nicht selten.
Der absolut geringen Reduktion kardiovaskulärer
Ereignisse in der Vorapaxar-Gruppe stehen häufigere Blutungskomplikationen
gegenüber (s. Tab. 1).
Fazit: Ein
für Patienten relevanter therapeutischer Zusatznutzen von Vorapaxar, einem
neuen Thrombozytenaggregationshemmer, als „On-top-Therapie” in der Sekundärprävention
kardiovaskulärer Erkrankungen hat sich in dieser Studie nicht gezeigt. Klinisch
relevante Blutungskomplikationen waren bei dieser Zusatzmedikation sogar signifikant
häufiger. Selten werden solche Studien mit „negativen” Ergebnissen abgeschlossen
und veröffentlicht. Man kann gespannt sein, ob Vorapaxar trotzdem als
Arzneimittel auf den Markt kommt und wie sich in diesem Fall der Umsatz
entwickelt. Immerhin hat es ein neues Wirkprinzip.
Literatur
- Morrow, D.A., et al.(TRA 2P-TIMI 50 = Thrombin-Receptor Antagonist insecondary Prevention of atherothrombotic ischemic events-TIMI 50): N.Engl. J. Med. 2012, 366, 1404.
|