|
Wir
haben mehrfach über den Stellenwert des operativen Klappenersatzes bei der
infektiven Endokarditis berichtet (1, 2). Insbesondere bei Staph.-aureus-Endokarditis
ist ein Klappenersatz meist notwendig. Kontrovers ist jedoch die Indikation und
der Operationszeitpunkt bei Linksherz-Endokarditis. Es gilt, insbesondere
embolische Ereignisse zu verhindern, die erheblich zu Morbidität und Letalität bei
dieser Erkrankung beitragen. Die amerikanische Leitlinie (American College of
Cardiology-American Heart Association) empfiehlt einen frühen operativen
Klappenersatz nur bei rezidivierenden Embolien und persistierender Vegetation
auf der Herzklappe (3). In den Leitlinien der European Society of Cardiology
wird dagegen eine Klappenoperation empfohlen, wenn die Vegetation größer als 15 mm im Durchmesser ist (4). Zu dieser Frage wurde nun erstmals eine klinische Studie vorgelegt
(5).
Patienten
aus Südkorea mit Linksherz-Endokarditis und großen Vegetationen (Durchmesser
der Vegetation auf Aorten- oder Mitralklappe > 10 mm) wurden in
zwei Gruppen randomisiert. Gruppe 1: Operation (n = 37) innerhalb
von 48 h nach Stellung der Diagnose und Beginn der antibiotischen Therapie.
Gruppe 2: Diese Patienten (n = 39) wurden Leitlinien-konform und
den Erregern entsprechend zunächst nur antibiotisch behandelt (konventionelle
Gruppe). Der primäre Endpunkt der Studie war definiert aus Tod und/oder embolischen
Ereignissen in den ersten sechs Wochen nach Randomisierung.
Wegen
vordefinierter akuter Komplikationen bzw. anhaltender Symptome (Embolien,
anhaltendes Fieber, Klappeninsuffizienz, in der Größe persistierende
Vegetationen) wurden aus der konventionellen Gruppe 30 (77%) Patienten
operiert, 27 noch während des stationären Aufenthalts und drei in der
Nachbeobachtungsphase. Der primäre Endpunkt wurde bei einem Patienten (3%) der
Gruppe 1 und bei neun (23%) der Gruppe 2 erreicht (Hazard Ratio = HR:
0,1; 95%-CI: 0,01-0,82; p = 0,03). In Gruppe 1 starb ein Patient
während des stationären Aufenthalts und keiner hatte ein embolisches Ereignis.
In Gruppe 2 starb ebenfalls ein Patient während des stationären Aufenthalts und
acht hatten embolische Ereignisse. Ein zusammengesetzter Endpunkt aus Tod
und/oder embolisches Ereignis und/oder Rezidiv der Endokarditis nach sechs
Monaten trat bei 3% der Patienten in Gruppe 1 und bei 28% der Gruppe 2
auf (HR: 0,08; CI: 0,01-0,65; p = 0,02). Insgesamt war die Letalität
in dieser Studie niedriger als nach Ergebnissen anderer Studien zu erwarten
war. Dies kann an dem insgesamt aggressiven chirurgischen Vorgehen liegen (es
wurden noch 77% der Patienten aus der konventionellen Gruppe operiert) oder
aber an dem geringen Anteil (ca. 10%) von Staph.-aureus-Endokarditiden
in dieser Studie.
Fazit: Nach dieser Studie
ist bei Linksherz-Endokarditis mit großen Vegetationen ein früher operativer
Klappenersatz der konventionellen Therapie überlegen.
Literatur
- AMB 2007, 41, 78b.
- AMB 2012, 46, 04b.
- Bonow, R.O., et al.:Circulation 2006, 114, e84 16880336. Errata: Circulation 2007, 115, e409 und 2010, 121, e443.
- Habib, G., et al.: Eur.Heart J. 2009, 30, 2369.
- Kang, D.H, et. al. (EASE= EArly Surgery versus conventional treatment in infective Endocarditis):N. Engl. J. Med. 2012, 366, 2466.
|