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Eine
akute Pankreatitis ist eine häufige Komplikation nach einer endoskopischen
retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP; 1). Diese Komplikation trägt zu
einer nennenswerten Morbidität und auch gering zur Letalität bei. Sie verursacht
in den USA geschätzte 150 Mio. $ Zusatzkosten jährlich (2). Mehrere Wirkstoffe
wurden bisher erfolglos getestet, um diese Komplikation zu verhindern. Die
Inzidenz der Pankreatitis korreliert mit der Erfahrung des Untersuchers und dem
Schweregrad der Dysfunktion des Sphinkter Oddi. Nicht-steroidale
Antiphlogistika (NSAID) inhibieren die Phospholipase A2, die Zyklooxygenase
und die Interaktion von Neutrophilen mit Endothelzellen. Es wird angenommen,
dass diese Faktoren in der Pathognese der Post-ERCP-Pankreatitis eine wichtige
Rolle spielen (3). Erste Pilotstudien und eine Metaanalyse deuteten auf eine
Wirksamkeit von NSAID in dieser Indikation hin (4-7).
Dieser
Frage wurde nun in einer multizentrischen, randomisierten, doppeltblinden,
plazebokontrollierten, prospektiven Studie nachgegangen (8). Hierfür wurden 602
Patienten in die Studie eingeschlossen, die meisten (82%) von ihnen mit klinischem
Verdacht auf eine Sphinkter-Oddi-Dysfunktion. Von diesen bekamen 295 Patienten
sofort nach der ERCP zweimal 50 mg Indometacin als Suppositorium und 307 Plazebo-Suppositorien.
Der primäre Endpunkt der Studie war eine durch die ERCP verursachte Pankreatitis
innerhalb von 24 h nach der Untersuchung. Eine Post-ERCP-Pankreatitis
wurde diagnostiziert, wenn Oberbauchbeschwerden neu innerhalb der ersten
90 Minuten nach der Untersuchung auftraten, die Pankreasenzyme mindestens
um das Dreifache anstiegen und ein Verbleib von mindestens zwei Nächten im
Krankenhaus notwendig wurde. Ein sekundärer Endpunkt der Studie war die
Erfassung des Schweregrads der Post-ERCP-Pankreatitis.
Eine
Post-ERCP-Pankreatitis trat bei 27 von 295 Patienten (9,2%) in der
Indometacin-Gruppe und bei 52 von 307 Patienten (16,9%) in der Plazebo-Gruppe
auf (p = 0,005). Alle 79 Patienten mit einer Post-ERCP-Pankreatitis
wurden 30 Tage lang nachverfolgt und der Schweregrad der Pankreatitis
beurteilt. Eine mittlere bis schwere Pankreatitis wurde bei 13 Patienten in der
Indometacin-Gruppe (4,4%) und bei 27 (8,8%) in der Plazebo-Gruppe
diagnostiziert (p = 0,03%). Die mediane Dauer des
Krankenhausaufenthalts war in der Indometacin-Gruppe um 0,5 Tage kürzer
als in der Plazebo-Gruppe (3,5 vs. 4 Tage; p < 0,001).
In
einem Leserbrief zu dieser Arbeit wird vermutet, dass die Implantation eines
Stents in den Gallengang - immerhin bei ca. 80% der Studienteilnehmer - ebenfalls
die Häufigkeit der Pankreatitis reduziert haben könnte (9). Eine
Posthoc-Analyse zu dieser Frage unterstützte diese Vermutung nicht. Dies sollte
aber, so waren sich Autoren und Kommentatoren einig, in einer weiteren Studie
mit diesem Endpunkt geklärt werden. Ein zweiter Kommentator gab in seinem
Leserbrief zu Bedenken, dass der maximale Wirkspiegel von Indometacin als
Suppositorium nach 30-90 Minuten zu erwarten ist. Deshalb sei die Applikation vor
der ERCP vielleicht wirksamer (10).
Fazit: Diese Studie
zeigt, dass Indometacin als Suppositorium das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis
senken kann. Zumindest bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine
Post-ERCP-Pankreatitis könnte diese kostengünstige und nebenwirkungsarme
Prophylaxe unserer Meinung nach erwogen werden.
Literatur
- Freeman, M.L., und Guda,N.M: Gastrointest. Endosc. 2004, 59, 845.
- Freeman, M.L, et al.:N. Engl. J. Med. 1996, 335, 909.
- Mäkelä, A., et al.:Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1997, 57, 401.
- Murray,B.:Gastroenterology 2003, 124, 1786.
- Sotoudehmanesh, R., et al.: Am.J. Gastroenterol. 2007, 102,978.
- Khoshbaten, M., et al.:J. Gastroenterol. Hepatol. 2008, 23, e11.
- Elmunzer, B.J., et al.: Gut 2008,57, 1262.
- Elmunzer, B.J., et al.(USCORE = U.S. Cooperative for Outcomes Research inEndoscopy): N. Engl. J. Med. 2012, 366, 1414.
- Baron, T.H., et al.: N.Engl. J. Med. 2012, 367, 277.
- Crippa, S., et al.: N.Engl. J. Med. 2012, 367, 278.
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