Zusammenfassung: Diagnostik und
Therapie bei systolischer Herzinsuffizienz, die sich an Leitlinien orientieren,
senken die Letalität und Morbidität und verbessern Leistungsfähigkeit und Lebensqualität. Seit Mai 2012 liegt eine durch die
Europäische Gesellschaft für Kardiologie aktualisierte Fassung der Leitlinie vor.
Wichtige Neuerungen betreffen: Empfehlung von Ivabradin, Erweiterungen der
Indikationen für Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten und für die kardiale
Resynchronisationstherapie, revaskularisierende Maßnahmen bei koronarer
Herzkrankheit und Herzinsuffizienz sowie den Einsatz von
Kreislauf-Unterstützungssystemen. Erstmals wird auch detaillierter zu Bedeutung
und Management der Komorbiditäten Stellung genommen. Da das Herzinsuffizienz-Syndrom
sehr komplex ist, gilt unverändert, dass Diagnostik und Therapie immer an die
individuelle Situation und Bedürfnisse des Patienten angepasst werden müssen.
Einleitung: Hohe Prävalenz und krankheitsbedingte Kosten machen die
Herzinsuffizienz zu einer wichtigen medizinischen und sozioökonomischen Aufgabe.
Von den Über-70-Jährigen hat in den Industrienationen heute jeder zehnte eine
Herzinsuffizienz. Diagnostik und Behandlung nach Leitlinien vermindern die Zahl
der Krankenhauseinweisungen und die Letalität. Die Europäische Gesellschaft für
Kardiologie legte im Mai 2012 - vier Jahre nach der letzen Überarbeitung - eine
aktualisierte Fassung der Leitlinie vor (1). Wesentliche Änderungen gegenüber der Vorversion aus 2008 werden im Folgenden dargestellt
und kommentiert. Zwei Schemata integrieren Neues und Etabliertes in Diagnostik
und Therapie. Unverändert bleibt die Verantwortung des behandelnden Arztes, die
stufenweise Eskalation der Diagnostik und der pharmakologischen,
interventionellen und chirurgischen Therapieoptionen nicht nur der
Schwere der Erkrankung, sondern auch den individuellen Umständen, Bedürfnissen und
Wünschen des Patienten anzupassen. Selbstverständlich kann und soll die Leitlinie
nur als Richtschnur dienen.
Diagnose: Herzinsuffizienz ist anhand klinischer Symptome nur ungenau
zu diagnostizieren, da die Leitsymptome Leistungsminderung, Dyspnoe und Ödeme unspezifisch sind. Selbst schwere
kardiale Funktionsstörungen können lange Zeit nur wenig Symptome verursachen.
Ohne objektivierende Diagnostik kann die Herzinsuffizienz unbemerkt bleiben
oder in ihrem Schweregrad unterschätzt werden. Die
Leitlinien fordern deshalb, strukturelle oder funktionelle kardiale Anomalien grundsätzlich
zu objektivieren. Eine Klassifizierung nach Ätiologie, Schweregrad und Art der
Funktionsstörung ist essentiell. Die Herzinsuffizienz mit reduzierter
linksventrikulärer Ejektionsfraktion (= HF-REF mit LVEF < 40-50%)
bzw. mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (= HF-PEF mit LVEF > 50%)
werden heute als unterschiedliche Manifestation eines komplexen Krankheitsgeschehens
gesehen. Die verfügbare Evidenz und die Therapieempfehlungen beziehen sich aber
weiterhin im Wesentlichen auf die systolische Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion
(HF-REF).
Für die Diagnose HF-REF werden typische
Symptome und Befunde gefordert sowie der Nachweis einer eingeschränkten linksventrikulären
Ejektionsfraktion (LVEF). Zusätzlich ist der
Nachweis einer strukturellen Herzerkrankung notwendig (z.B. Hypertrophie des
linken Ventrikels, Vergrößerung des Vorhofs und/oder linksventrikuläre diastolische
Funktionsstörung). Abb. 1 veranschaulicht das empfohlene Vorgehen bei Verdacht
auf Herzinsuffizienz. Die Leitlinie zeigt 2012 erstmals, dass auch ein alternativer
Diagnoseweg gewählt werden kann mit Messung der natriuretischen Peptide (NP),
falls die Echokardiographie nicht unmittelbar verfügbar ist.
Diese Biomarker können eine Herzinsuffizienz
weitgehend ausschließen. Wenn sie erhöht sind, entscheidet die
Echokardiographie. BNP (B-Typ
Natriuretisches Peptid) und NT-proBNP (N-terminales
Pro-BNP) werden als diagnostisch gleichwertig eingestuft. Wichtig ist, dass bei
akuter Symptomatik andere Grenzwerte gelten als bei nicht-akuten Beschwerden.
Ferner ist zu bedenken, dass die Plasmakonzentrationen durch viele Faktoren,
wie Alter, Geschlecht, Niereninsuffizienz und andere Komorbiditäten sowie auch
durch das Körpergewicht verändert werden. Bei erhöhten NP-Konzentrationen sind
die diagnostischen Aussagen weniger sicher als bei niedrigen.
Therapie: Kausaltherapeutische, nicht-pharmakologische
und pharmakologische Maßnahmen müssen bei der Behandlung der Herzinsuffizienz
zusammenwirken. In weiter fortgeschrittenen Stadien und bei älteren Patienten sind
Teilnahme an Betreuungsprogrammen, Anleitung zur Selbstüberwachung, Förderung
der Behandlungstreue und gesunder Lebensstil (Trinkmenge, Bewegung) nicht nur zu
empfehlen, sondern auch zu organisieren. Technik-basierte
Telemedizin kann ein solches individualisiertes und an den Bedürfnissen des
Patienten orientiertes „Coaching” - auch durch nicht-ärztliches Fachpersonal - nicht
ersetzen. Die Ziele sind:
-
Prävention bzw. Kontrolle
von Krankheiten, die mit kardialer Dysfunktion einhergehen und - nach
klinischer Manifestation der Herzinsuffizienz - die Prognose beeinflussen,
-
die Lebensqualität zu
bewahren bzw. zu verbessern,
-
Beschwerden zu lindern,
-
stationäre Behandlungen zu vermeiden,
-
die Lebenszeit zu
verlängern.
Abb. 2 zeigt die aktualisierten Behandlungsoptionen
bei chronischer symptomatischer Herzinsuffizienz, also in den Stadien II-IV
nach der New York Heart Association (NYHA).
Pharmakotherapie: Grundpfeiler sind und bleiben Diuretika, ACE-Hemmer
(ACE-H; bei Unverträglichkeit: Sartane), Betablocker (BB), ggf.
Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MR-Antagonisten). Eine wesentliche Neuerung der Leitlinie 2012 betrifft die erweiterten
Indikationen für MR-Antagonisten (Spironolacton, Eplerenon = Inspra®;
vgl. 14): Wenn unter ACE-H- bzw. Sartan- plus BB-Therapie
die Symptome fortbestehen, profitieren nicht nur Patienten mit LVEF < 40%
nach Myokardinfarkt, sondern - nach der EMPHASIS-HF-Studie (2) - auch Patienten
mit anderer Ätiologie einer HF-REF ab NHHA II von einem MR-Antagonisten.
Mögliche UAW wie Hyperkaliämie und Verschlechterung der Nierenfunktion erfordern
regelmäßiges Kontrollieren der Elektrolyte und der Retentionswerte.
Auch der neue Wirkstoff
Ivabradin (Procorolan®) wird in der Leitlinie erwähnt. Er inhibiert
die If-Ionenkanäle, d.h. die Ionenströme des Sinusknotens (f steht
für funny). Einziger bisher klinisch geprüfter pharmakologischer Effekt ist die
Senkung der Herzfrequenz bei Sinusrhythmus. Bei Vorhofflimmern wird die
Kammerfrequenz nicht beeinflusst. Die Senkung
der Herzfrequenz mit Ivabradin ist ein zusätzliches
Therapieprinzip bei Herzinsuffizienz. Die BEAUTIFUL-Studie hatte an insgesamt
> 10.000 Patienten mit koronarer Herzkrankheit und linksventrikulärer
Dysfunktion (LVEF < 40%) im Behandlungs- wie auch im Plazebo-Arm
die prognostisch ungünstige Bedeutung einer erhöhten Herzfrequenz sowie die
Sicherheit von Ivabradin gezeigt (3). Die Ergebnisse bezüglich des primären
Endpunkts waren allerdings nicht überzeugend. Die SHIFT-Studie (4) schloss über
6000 vorbehandelte Patienten in den NYHA-Stadien II-IV und Ruheherzfrequenz ≥ 70/Min.
ein. Hier reduzierte Ivabradin zusätzlich zur Standardtherapie hochsignifikant
(-18%; p = 0,0001) das relative Risiko beim kombinierten primären
Endpunkt kardiovaskulärer Tod und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz.
Diese Reduktion war aber allein auf die selteneren Krankenhausaufnahmen
zurückzuführen, die kardiovaskuläre Letalität blieb unverändert
(p = 0,128). Die Patienten hatten zu Beginn eine auffällig hohe
Herzfrequenz (80/Min.), waren also wahrscheinlich unzureichend mit z.B. BB
behandelt. Ob Ivabradin bei ausreichender Vorbehandlung auch eine solch günstige
Wirkung gehabt hätte, ist unklar. Den Autoren der Leitlinie reicht aber diese Evidenz l,
um bei HF-REF, Sinusrhythmus, Herzfrequenz ≥ 70/Min. und fortbestehenden
Symptomen der Herzinsuffizienz trotz Behandlung mit ACE-H (AT-II-RB) + BB + MR-Antagonisten
zusätzlich Ivabradin zu erwägen. Ivabradin ist allerdings erst ab
Herzfrequenzen > 75 /Min. zugelassen. Daher wird es nur bei
wenigen Patienten in Betracht kommen.
Interventionelle Therapie: Die Indikation zur Implantation eines Kardioverter-Defibrillators
(ICD-Therapie) soll 2012 unverändert immer dann geprüft werden, wenn die
LVEF, insbesondere nach Myokardinfarkt, dauerhaft, d.h. nach mindestens drei
Monaten optimaler Pharmakotherapie, bei ≤ 35% liegt. Der ICD dient
der Prävention des Plötzlichen Herztods (11, vgl. auch 12, 13).
Ventrikuläre Arrhythmien sind medikamentös nur unzureichend zu behandeln und verursachen
bei solchen Patienten etwa die Hälfte aller Todesfälle. Die Indikation gilt
auch für asymptomatische Patienten! Neue Evidenz hat dagegen zur Erweiterung
der Indikationen für die kardiale Resynchronisationsbehandlung (CRT)
geführt: Die MADIT-CRT- (5) und die RAFT-Studie (6) haben belegt, dass
Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA II, einer LVEF ≤ 30%, einem
Linksschenkelblock mit QRS-Dauer ≥ 150 msec und mit Sinusrhythmus
dann von der CRT-Therapie profitieren, wenn sie in klinisch gutem Zustand sind und eine Lebenserwartung von mehr als einem Jahr haben.
Bei Rechtschenkelblock oder Vorhofflimmern ist die Evidenz weiterhin gering.
Auch zur Indikation der
koronaren Revaskularisation wurden neue Erkenntnisse gewonnen. In der
STICH-Studie (7) wurden Patienten mit Zwei- oder Drei-Gefäßerkrankung mit oder ohne
Angina pectoris, einer LVEF von ≤ 35% und einem vergleichsweise
niedrigen mittleren Lebensalter von nur 60 Jahren eingeschlossen. Eine
Gruppe mit Bypasschirurgie wurde mit einer Gruppe mit ausschließlich
medikamentöser Therapie verglichen. Es fand sich in der Gruppe mit
Bypasschirurgie eine relative Risikoreduktion von 19% hinsichtlich
kardiovaskulärem Tod und von 26% für Tod jeder Ursache oder Krankenhausaufnahmen
aus kardiovaskulären Ursachen. Jedoch wurde der primäre Endpunkt - Tod jeglicher
Ursache - nicht signifikant reduziert. Die Studie spricht dafür, bei entsprechenden
Patienten revaskularisierende Maßnahmen in Betracht zu ziehen. Die
Entscheidung, ob im Einzelfall der Bypasschirurgie oder einer perkutanen
Koronarintervention der Vorzug zu geben ist, sollte interdisziplinär von einem Herzteam
inklusive Herzinsuffizienz-Spezialisten gefällt werden. Dabei sollten Ausprägung/Schweregrad
der Koronarerkrankung, die jeweils erreichbare Vollständigkeit der Revaskularisierung,
eventuell zusätzliche Klappenerkrankungen sowie Komorbiditäten berücksichtigt
werden.
Die Prävalenz von Patienten
mit terminaler Herzinsuffizienz nimmt zu, aber die Zahl der Organspenden
stagniert. Die aktualisierte Leitlinie weist deshalb auf die zunehmende
Bedeutung mechanischer Systeme zur Kreislaufunterstützung als Langzeittherapie hin
(LVAD = linksventrikuläres Assist-Device, BiVAD = biventrikuläres Assist-Device).
Aggregate mit kontinuierlichem
Blutfluss sind bei sorgfältiger Auswahl der Patienten einer rein medikamentösen
Therapie hinsichtlich des Überlebens nach zwei bis drei Jahren deutlich
überlegen (8). Die Differenzialindikationen dieser Methoden können in diesem
Zusammenhang nicht besprochen werden. Nach wie vor bleibt die
Herztransplantation der Goldstandard der Herzersatz-Therapie.
Herzinsuffizienz mit erhaltener
Pumpfunktion (HF-PEF): Es gibt
weiterhin keine hinsichtlich Letalität und Morbidität effektive Therapie bei
HF-PEF. Das ist auch das Ergebnis der großen Studie mit Irbesartan (9). Bei
hohen Füllungsdrücken und pulmonaler Stauung können durch Nitrate und Diuretika
die Symptome gebessert werden. Es ist hinsichtlich der Prognose dieser
Patienten vorteilhaft, die Erkrankungen, die zur HF-PEF führen können, z.B.
hypertensive oder koronare Herzkrankheit, prophylaktisch oder therapeutisch
anzugehen. Günstige Effekte auf kardiale Funktion und klinische Symptome werden
bei HF-PEF auch durch körperliches Training erzielt. Die Ergebnisse zweier randomisierter
Therapiestudien zur Wirkung von Aldosteronantagonisten bei HF-PEF sind in Kürze
zu erwarten.
Komorbiditäten: In den neuesten Herzinsuffizienz-Leitlinien werden Komorbiditäten in
ihrer Bedeutung für Prognose und Management der
Herzinsuffizienz ausführlicher behandelt. Dies betrifft z.B. arterielle
Hypertonie, Anämie, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Kachexie, chronisch
obstruktive Lungenerkrankung, Störungen des Lipid-Stoffwechsels, Depression und
schlafbezogene Atemstörungen. Erstmals wird in dieser Kategorie, unabhängig
davon, ob eine Anämie besteht, auch ein funktioneller Eisenmangel als relevante
Gesundheitsstörung erwähnt. Komorbiditäten können den Einsatz wichtiger
Arzneistoffe erschweren (z.B. ACE-H bei Patienten mit Niereninsuffizienz) oder
sogar unmöglich machen. Andererseits können bei Komorbiditäten eingesetzte
Therapeutika auch die Herzinsuffizienz ungünstig beeinflussen (z.B. nicht-steroidale
Antiphlogistika). Arzneimittel, die zur Behandlung von Komorbiditäten eingenommen
werden, können zudem in ungünstiger Weise mit Herzmedikamenten interagieren (z.B.
Beta-Sympathomimetika bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und BB). Da Komorbiditäten
(z.B. Depression, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus) die klinischen
Symptome, die Progression und damit die Prognose bei Patienten mit Herzinsuffizienz
negativ beeinflussen, werden zunehmend Therapiestudien durchgeführt mit dem Ziel,
das Herzinsuffizienzsyndrom durch Behandlung dieser Komorbiditäten zu bessern.
Die Datenlage ist bisher jedoch dürftig.
Die Zahl der Komorbiditäten nimmt mit dem Lebensalter
zu. Daraus resultiert häufig eine Polypharmakotherapie mit hohem Risiko für Interaktionen
und mangelnde Therapieadhärenz. Veränderungen der Pharmakokinetik und -dynamik
sind bei älteren Patienten zu beachten und Arzneimittel-Dosierungen
entsprechend anzupassen.
Multidisziplinäre Betreuung: Die Therapie der Herzinsuffizienz ist komplex und in
der Alltagsroutine schwer umzusetzen. Bei stetig
zunehmenden Krankenhausaufenthalten wegen Herzinsuffizienz und wachsenden Kosten
besteht hier dringender Handlungsbedarf, ganzheitliche Versorgungsansätze zu
entwickeln und umzusetzen, die Probleme an Schnittstellen zwischen
verschiedenen Versorgungsebenen (z.B. nach Krankenhausentlassung) zu vermeiden,
Krankheitsverständnis und Selbstverantwortung der Patienten zu stärken, Multimorbidität
bei der Betreuung zu berücksichtigen und eine langzeitige Betreuung zu gewährleisten.
Dazu kann es keine beweisenden, randomisierten, kontrollierten Studien geben.
Aber auch die Leitlinie empfiehlt, die pharmakologische und interventionelle
Therapie in kardiologisch-allgemeinmedizinischer Zusammenarbeit zu praktizieren.
Die kürzlich publizierte Studie des Interdisziplinären Netzwerks
Herzinsuffizienz Würzburg (INH; 10) zeigt, dass auf diese Weise auch innerhalb
des deutschen Gesundheitssystems die Letalität herzinsuffizienter Patienten gesenkt
sowie Morbidität und Lebensqualität verbessert werden können.
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und 817. AMB 2008, 42, 87 ; AMB 2010, 44, 83. 
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