Kürzlich haben wir über die bemerkenswerten Resultate
der WOEST-Studie berichtet (1). In ihr wurden Patienten mit vorbestehender
Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) nach Implantation eines
koronaren Stents untersucht. Dabei fand sich unter der nachfolgenden dualen
antikoagulatorischen Therapie (DT) mit VKA plus Clopidogrel, verglichen mit
einer Triple-Therapie (TT) mit VKA plus Clopidogrel plus Azetylsalizylsäure
(ASS), nicht nur eine niedrigere Blutungsrate, auch der kombinierte Endpunkt,
bestehend aus Tod, Myokardinfarkt, Stent-Thrombose oder Schlaganfall, wurde
seltener erreicht. Eine Empfehlung für eine generelle Änderung des aktuellen
leitliniengemäßen Vorgehens leiteten wir in Übereinstimmung mit der Meinung internationaler
Experten aus dieser verhältnismäßig kleinen Studie (284 vs. 279 Patienten) nicht
ab (vgl. 1, 2).
Nun wurde eine weitere Analyse publiziert, die diese Resultate
zu bestätigen scheint (3). Aus nationalen dänischen Registern wurden Daten von
12.165 Patienten (mittleres Alter 76 Jahre; 61% Männer) aus den Jahren 2001 bis
2009 analysiert. Alle hatten Vorhofflimmern und wurden wegen Myokardinfarkt
(MI) oder einer Koronarintervention (PCI) stationär aufgenommen. Die
antithrombotische Therapie war heterogen. Insgesamt 4627 Patienten erhielten
eine antithrombotische Monotherapie (ASS oder Clopidogrel oder VKA), insgesamt
5642 eine duale antithrombotische Therapie (3590 ASS plus Clopidogrel; 1504 VKA
plus ASS; 548 VKA plus Clopidogrel) und 1896 Patienten eine TT (VKA plus ASS
plus Clopidogrel). Untersucht wurden die Endpunkte Gesamtletalität,
Myokardinfarkt oder Tod aus koronarer Ursache, Schlaganfall sowie
Blutungskomplikationen innerhalb eines Jahres unter den verschiedenen
Therapiekombinationen. Diese Endpunkte traten im Gesamtkollektiv bei 19,4%,
18,5%, 5,6% bzw. 6,3% auf.
Der Vergleich der Endpunkte unter DT mit denen unter TT
(s. Tab. 1) weist darauf hin, dass – wie in der WOEST-Studie - die TT
mit VKA plus ASS plus Clopidogrel bei gleichem Blutungsrisiko protektiv nicht wirksamer
war als die DT mit VKA plus Clopidogrel (d.h. ohne ASS). Bemerkenswert ist,
dass die Gesamtletalität unter DT mit VKA plus ASS sowie mit Clopidogrel plus
ASS zwar höher war, Blutungskomplikationen aber signifikant seltener auftraten
als unter TT. Die DT mit Clopidogrel plus ASS war mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko
assoziiert. Dass - im Gegensatz zur WOEST-Studie - in dieser Registeranalyse die
Blutungsraten unter VKA plus Clopidogrel nicht signifikant niedriger waren als
unter TT, führen die Autoren darauf zurück, dass nur
hospitalisierungspflichtige Patienten (und damit wohl schwerere Blutungen)
erfasst wurden. In der WOEST-Studie wurde dieser Effekt nur für „leichte”
Blutungen beobachtet.
In einem Editorial (4) wird betont, dass die Datenlage
für diese Patientengruppe insgesamt spärlich ist und es für eine TT generell
nur wenig Evidenz gibt. In Anbetracht der aktuellen Datenlage könnten Ärzte aber
„darauf vertrauen”, dass die TT durch eine DT ersetzt werden kann. Außerdem
wird wieder auf die vielen offenen Fragen hingewiesen, die sich durch
potenzielle Kombinationen mit neuen Thrombozytenhemmern und neuen Antikoagulanzien
ergeben, insbesondere hinsichtlich des Blutungsrisikos.
Fazit: Eine große
bevölkerungsbasierte Registerstudie aus Dänemark fand bei Patienten mit
Vorhofflimmern und akutem Herzinfarkt oder Stent-Implantation unter dualer
antithrombotischer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten plus Clopidogrel tendenziell
weniger Blutungen und die gleiche protektive Effektivität wie bei einer Triple-Therapie
mit Vitamin-K-Antagonisten plus Clopidogrel plus Azetylsalizylsäure. Die
Resultate bestätigen die Ergebnisse der kleinen WOEST-Studie. Es mehren sich
somit Indizien, dass bei diesen Patienten auf Azetylsalizylsäure verzichtet
werden kann.
Literatur
- Dewilde,W.J., et al. (WOEST = What is the Optimal antiplatEletand anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing): Lancet2013, 381, 1107
. AMB 2013, 47,36. 
- Lamberts, M.,et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 2013 Jun 6. pii: S0735-1097(13)02170-0. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.029.[Epub ahead of print].

- Markowitz,S.M.: http://content.onlinejacc.org.

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