Nochmals: Gliptine und Verminderung kardiovaskulärer Risiken bei Typ-2-Diabetikern

Wir haben in den letzten Monaten zweimal über Studien berichtet, in denen mitgeteilt wurde, dass Gliptine (Sita-/Saxagliptin) innerhalb einiger Jahre der Anwendung das kardiovaskuläre Risiko bei Diabetikern nicht erhöhen, aber auch nicht reduzieren (1, 2). Im N. Engl. J. Med. ist die Saxagliptin (Onglyza^®) betreffende Studie jetzt publiziert worden (3). Daran ist bemerkenswert, dass unter Saxagliptin Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz mit 3,5% vs. 2,8% signifikant (p = 0,007) häufiger waren als in der Plazebo-Gruppe. Auch Hypoglykämien waren etwas häufiger. Die Zusammenfassung des Artikels endet mit folgendem Passus: Obwohl Saxagliptin den Blutzucker senkt, sind andere Maßnahmen erforderlich, um das kardiovaskuläre Risiko von Diabetikern zu reduzieren. Die Studie wurde gesponsert von AstraZeneca und Bristol-Myers Squibb.

Im gleichen Heft findet sich eine Studie zu dem neuen Wirkstoff Alogliptin (4). Es wurde im Mittel 18 Monate lang bei 5380 Diabetikern mit kürzlich durchgemachtem Herzinfarkt oder akutem Koronarsyndrom gegen Plazebo getestet. Im Vergleich mit Plazebo (plus anderen Antidiabetika) erniedrigte Alogliptin den HbA1c-Wert um 0,36 Prozent-Punkte. Kardiovaskuläre Ereignisse, Pankreatitiden, Neuerkrankungen an Krebs und terminaler Niereninsuffizienz waren am Ende in beiden Gruppen nicht verschieden, auch nicht die Inzidenz von Hypoglykämien.

Aus diesen und den früheren Publikationen dieser Art (1, 2) geht hervor, dass es sich hier um „defensive“ Studien handelt, die durch die skandalöse Erfahrung mit dem Thiazolidinedion Rosiglitazon (in Deutschland nicht mehr auf dem Markt) ausgelöst wurden. Wir haben über Rosiglitazon mehrfach berichtet (5-7). Die Food and Drug Administration (FDA) der USA verlangt seitdem vor Zulassung und bald nach Zulassung neuer Antidiabetika nochmals den Nachweis zumindest nicht erhöhter UAW im Vergleich mit anderen Therapien, also nicht den Nachweis einer Senkung kardiovaskulärer Ereignisse (8). Unseres Wissens ist Metformin das einzige orale Antidiabetikum (OAD), das in (nicht randomisierten) Langzeitstudien der UKPDS-Reihe das Risiko für makrovaskuläre Ereignisse bei Diabetikern gesenkt hat (9). Für andere, ältere OAD wurde dieser Nachweis, ähnlich wie für die Gliptine, nicht erbracht.

In einem Editorial zu den beiden neuen Gliptin-Artikeln (3, 4) und zu kardiovaskulären Risiken von OAD allgemein kommen W.R. Hiatt und drei weitere Autoren aus den USA (8) zu dem diplomatisch formulierten Schluss, die FDA möge nach der Erfahrung mit Rosiglitazon kardiovaskuläre Sicherheit in Zukunft nur solchen OAD bescheinigen, die in präklinischen und klinischen Studien den Beweis hierfür erbracht haben, damit begrenzte finanzielle Ressourcen nicht an falscher Stelle vergeudet werden.

Den behandelnden Ärzten und Patienten empfehlen die Autoren des „delphischen“ Editorials (8), ihre therapeutischen Bemühungen mehr zu richten auf ein aggressives Management der bekannten anderen kardiovaskulären Risikofaktoren als auf eine intensive Blutzuckersenkung. Vermutlich ist damit gemeint: viel körperliche Bewegung, Vermeidung von starkem Übergewicht, Normalisierung des Blutdrucks und angemessene Anwendung von Statinen. Wir halten es allerdings auch weiterhin für ratsam, eine vernünftige individuelle glykämische Kontrolle nicht zu vernachlässigen. Bei den oralen Antidiabetika sind auch die Preise zu bedenken: Gliptine sind etwa achtmal teurer als Metformin oder Glibenclamid.

Fazit: Mancher Arzt und Patient wird sich über vielzitierte neuere Publikationen pharmazeutischer Unternehmer zu oralen Antidiabetika gewundert haben: in ihnen soll gezeigt werden, dass ihr Gliptin kardiovaskuläre Risiken bei Diabetikern nicht steigert, wo wir doch alle darauf warten, dass ein neuer Wirkstoff solche Risiken senkt. Diese Studien haben - wohl wegen der Erfahrungen mit Rosiglitazon - einen defensiven Charakter. Das einzige orale Antidiabetikum mit bisher nachgewiesener günstiger Beeinflussung langzeitiger kardiovaskulärer Risiken ist derzeit Metformin.

Literatur

1. AMB 2013, 47, 19.
2. AMB 2013, 47, 62b.
3. Scirica,B.M., et al. (SAVOR-TIMI 53 = Saxagliptin Assessment of VascularOutcomes Recorded in patients with diabetes mellitus-ThrombolysisIn Myocardial Infarction 53): N. Engl. J. Med. 2013, 369,1317.
4. White,W.B., et al. (EXAMINE = EXamination of cArdiovascular outcoMeswith alogliptIN versus standard of carE): N. Engl. J. Med. 2013, 369,1327.
5. AMB 2009, 43, 70.
6. AMB 2010, 44, 47.
7. AMB 2012, 46, 87.
8. Hiatt,W.R., et al.: N. Engl. J. Med. 2013, 369, 1285.
9. AMB 1998, 32, 81.  
10. Home, P.D., et al. (RECORD = RosiglitazoneEvaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of glycaemiain Diabetes): Lancet 2009, 373, 2125.