Der G-BA hat im Februar und März 2014 Beschlüsse zu
folgenden Wirkstoffen gefasst:
Vismodegib (Erivedge®)
ist zugelassen zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit symptomatischem
metastasiertem Basalzellkarzinom sowie lokal fortgeschrittenem
Basalzellkarzinom, bei denen eine Operation oder Strahlentherapie nicht
geeignet ist (1). Als zweckmäßige Vergleichstherapie bestimmte der G-BA für
beide Gruppen Best Supportive Care (BSC).
Für den Nachweis eines Zusatznutzens legte der
pharmazeutische Unternehmer eine einarmige, noch laufende, nicht verblindet
durchgeführte Phase-II-Studie vor. Eingeschlossen wurden insgesamt 104 Patienten,
von denen 71 ein lokal fortgeschrittenes Basalzellkarzinom und 33 ein metastasiertes
Basalzellkarzinom hatten. Für den Wirksamkeitsnachweis wurde ein historischer
Vergleich herangezogen. Bei Patienten mit symptomatischem metastasiertem
Basalzellkarzinom sah der G-BA einen Zusatznutzen als nicht belegt an, da in
der Studie lediglich Patienten mit metastasiertem Basalzellkarzinom ohne
Berücksichtigung der Symptomatik untersucht wurden. Bei Patienten mit lokal
fortgeschrittenem Basalzellkarzinom, für die weder eine Operation noch eine
Strahlentherapie geeignet ist, stellte der G-BA einen Anhaltspunkt für einen
geringen Zusatznutzen fest. Die „Objektive Ansprechrate“ war in der Studie der
primäre Endpunkt. 27 von 71 Patienten sprachen auf die Therapie mit
Vismodegib an (38,0%). Dem standen jedoch häufige Nebenwirkungen gegenüber,
darunter Muskelspasmen, Haarausfall, Geschmackstörungen und gastrointestinale
Beschwerden. Daten zur Lebensqualität wurden aufgrund einer geringen
Rücklaufquote der Fragebögen nicht zur Beurteilung eines Effekts herangezogen.
Der Beschluss wurde auf zwei Jahre befristet. Die Jahrestherapiekosten von
Vismodegib pro Patient betragen 113.172,16 €, die Kosten für BSC sind
patientenindividuell unterschiedlich.
Enzalutamid
(Xtandi®) ist zugelassen zur Behandlung erwachsener Männer mit
metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom, deren Erkrankung
während oder nach einer Chemotherapie mit Docetaxel fortschreitet (2).
Gegenüber BSC als zweckmäßiger Vergleichstherapie stellte der G-BA einen
Hinweis für einen beträchtlichen Zusatznutzen fest. Grundlage waren die
Ergebnisse der Zulassungsstudie, über die wir berichtet haben (3). Sie ergab
unter Enzalutamid im Vergleich zu Plazebo eine statistisch signifikante
Verlängerung der medianen Überlebenszeit von 13,6 auf 18,4 Monate.
Außerdem zeigten die Ergebnisse der Endpunkte „Zeit bis zur ersten skelettbezogenen
Komplikation“, „Zeit bis zur Schmerzprogression“ und „Änderung der Schmerzintensität“
eine Besserung schwerwiegender Symptome. Es ergaben sich auch Hinweise auf relevant
weniger schwerwiegende Nebenwirkungen. Die Jahrestherapiekosten pro Patient betragen
für Enzalutamid 57.221,44 €.
Pomalidomid (Imnovid®)
ist in Kombination mit Dexamethason zur Behandlung des rezidivierten oder
refraktären Multiplen Myeloms bei erwachsenen Patienten zugelassen, die
mindestens zwei vorausgegangene Therapien, darunter Lenalidomid und Bortezomib,
erhalten und unter der letzten Therapie eine Progression gezeigt haben (4). Wir
haben ausführlich darüber berichtet (5). Das Ausmaß des Zusatznutzens wurde auf
der Basis der Zulassungsstudie bewertet. Die Jahrestherapiekosten betragen pro
Patient (≤ 75 Jahre) für Pomalidomid in Kombination mit
Dexamethason 160.973,28 €.
Teriflunomid
(Aubagio®) ist zugelassen zur Behandlung erwachsener Patienten mit
schubförmig-remittierender Multipler Sklerose (6, vgl. 7). Als
zweckmäßige Vergleichstherapie bestimmte der G-BA die Beta-Interferone (IFN
beta) 1a oder 1b oder Glatirameracetat. Die Bewertung des Zusatznutzens
basierte auf der offenen, multizentrischen, randomisierten, kontrollierten
Zulassungsstudie, in der eine Behandlung mit Teriflunomid und IFN beta-1a
verglichen wurde. Zur Sterblichkeit war keine Aussage möglich, da während der
Studie keine Patienten starben. Hinsichtlich des Fortschreitens von
Behinderungen (Behinderungsprogression) und dem Auftreten von Krankheitsschüben
zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen der
Teriflunomid- und der Interferon-Gruppe. Auch für den Endpunkt
gesundheitsbezogene Lebensqualität wurde kein statistisch signifikanter
Unterschied beobachtet. Bei den Nebenwirkungen ergaben sich positive und
negative Effekte: so traten grippeähnliche Symptome unter Teriflunomid seltener
auf als unter IFN beta-1a, dagegen waren Durchfall und Haarausfall in der
Teriflunomid-Gruppe häufiger. Insgesamt stufte der G-BA den Zusatznutzen von
Teriflunomid als nicht belegt ein. Die Jahrestherapiekosten pro Patient
betragen für: Teriflunomid 22.972,40 €, Glatirameracetat (Copaxone®)
17.801,95 €, Interferon beta-1a (z.B. Avonex®) 20.274,45 €
und Interferon beta-1b (z.B. Extavia®) 15.972,60 €.
Regorafenib
(Stivarga®) ist zugelassen zur Behandlung von erwachsenen Patienten
mit metastasiertem kolorektalem Karzinom, die zuvor mit verfügbaren Therapien
behandelt wurden oder die für diese nicht geeignet sind (8). Diese Therapien
umfassen Fluoropyrimidin-basierte Chemotherapie, eine Anti-VEGF-Therapie und
eine Anti-EGFR-Therapie. Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde BSC
festgelegt. Auf der Basis der Zulassungsstudie wurde ein Anhaltspunkt für einen
geringen Zusatznutzen festgestellt. In der noch laufenden, doppelblinden
Phase-III-Studie wurden 760 Patienten randomisiert (2:1) mit Regorafenib oder
Plazebo behandelt. Das mittlere Alter der Studienpopulation lag mit 61 Jahren
deutlich unter dem mittleren Erkrankungsalter für das vorbehandelte
metastasierte kolorektale Karzinom in Deutschland. Für die Behandlung mit
Regorafenib zeigte sich eine Verlängerung des Überlebens um im Median 45 Tage,
die statistisch signifikant war (196 Tage vs. 151 Tage). Das Ergebnis
stimmte mit einer späteren Analyse der Daten überein (Differenz 42 Tage).
Dies wurde als eine relevante Verlängerung des Überlebens gewertet. Zur
Bewertung des Zusatznutzens hinsichtlich der Lebensqualität waren die
vorgelegten Daten nicht ausreichend. Nebenwirkungen traten bei fast allen
Patienten in beiden Gruppen auf. Schwere unerwünschte Ereignisse waren bei mit
Regorafenib behandelten Patienten häufiger (78,0% vs. 49,0%), darunter das
Hand-Fuß-Syndrom (16,6% vs. 0,4%), Diarrhö (8,2% vs. 2,0%), Exanthem (5,8% vs.
0,4%), Fatigue (15,0% vs. 8,3%) und Hypertonie (7,6% vs. 0,8%). Der Beschluss
des G-BA wurde auf 18 Monate befristet. Die Jahrestherapiekosten pro Patient
betragen für Regorafenib 68.915,21 €.
Aflibercept (Eylea®) wurde aktuell in
folgender Indikation bewertet: Behandlung einer Visusbeeinträchtigung aufgrund
eines Makulaödems infolge eines retinalen Zentralvenenverschlusses bei
Erwachsenen (9). Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde Dexamethason
(intravitreales Implantat) oder Ranibizumab festgelegt. Daten zum Vergleich mit
Dexamethason legte der pharmazeutische Unternehmer nicht vor. Für den Nachweis
eines Zusatznutzens gegenüber Ranibizumab schloss der pharmazeutische
Unternehmer drei randomisierte kontrollierte Studien ein. Weil sowohl
Aflibercept als auch Ranibizumab in den vorgelegten Studien nicht
zulassungsgemäß angewandt wurden, gilt ein Zusatznutzen als nicht belegt.
Unabhängig von der Entwicklung des individuellen Befunds wurden innerhalb von
20 Wochen sechs geplante Injektionen verabreicht. Die Jahrestherapiekosten
pro Patient betragen bei 3-12 Anwendungen für Aflibercept
3.145,35 €-12.581,40 €, für Ranibizumab
3.605,22 €-14.420,88 € und für Dexamethason
1.327,91 €-2.655,82 €.
Literatur
- http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1922/
- http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1933/
- AMB 2013, 47, 73.
- http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1931/
- AMB 2014, 48, 05.
- http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1949/
- AMB 2011, 45, 91.
- http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1948/
- http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1946/
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