Frage
von Dr. S. aus F.: >> Eine ansonsten gesunde 45-Jährige berichtet über
ausgeprägte visuelle Symptome („wie Schneegestöber“), die im Anschluss an eine
Varizensklerosierung vor drei Jahren aufgetreten waren und sich innerhalb von
Stunden vollständig zurückgebildet hatten. Nun möchte sie neuerlich eine Varizensklerosierung
durchführen lassen. Vom Phlebologen wurde ihr zu einer kardiologischen
Untersuchung geraten, um vor dem Eingriff ein persistierendes Foramen ovale
(PFO) auszuschließen, denn eine gekreuzte Embolie käme als mögliche Ursache der
damaligen Symptome in Betracht. Gibt es dafür eine Evidenz und was wären rationale
Empfehlungen für die äußerst beunruhigte Patientin? <<
Antwort: >> Zur Sklerosierung
variköser Venen der unteren Extremitäten werden osmotisch wirksame Substanzen
(Glycerin, hypertone NaCl-Lösung) oder Detergenzien (Polidocanol,
Natriumtetradecylsulfat) lokal i.v. injiziert, entweder in flüssiger Form oder
- zunehmend häufiger - als Schaumzubereitung, da besonders bei größeren Venen
effizienter. Als Indikationen gelten Schmerzen und Blutungen, häufig aber auch
nur kosmetische Beeinträchtigungen. Bekannte Nebenwirkungen der Intervention sind
leichte lokale Schmerzen (häufig); Ulzerationen (bei 1-5%; insbesondere bei
paravasaler oder intraarterieller Injektion) sowie Hyperpigmentierung und
teleangiektatische Veränderungen (jeweils ca. 25%). Als Komplikationen gelten
allergische Reaktionen, Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen, Thrombose
der tiefen Venen sowie visuelle und andere neurologische Symptome. Letztere treten
bei < 1% der Patienten auf, darunter auch Skotome, migräneartige
Kopfschmerzen und neurologische Defizite vor allem bei Verwendung von
Schaumpräparaten. Auch Schlaganfälle wurden vereinzelt beschrieben (1).
Ultraschallstudien haben gezeigt, dass fast alle Patienten, die von
neurologischen Symptomen betroffen waren, ein PFO hatten, und dass bei allen
Patienten während einer Varizensklerosierung mit Schaumpräparaten im rechten
Atrium Schaumpartikel nachweisbar waren (2). Eine embolische Genese der
Symptome ist somit sehr plausibel. Nach Expertenkonsens wird ein generelles
Screening aller Patienten vor einem solchen Eingriff zwar nicht empfohlen, vor
allem in Anbetracht der geringen Inzidenz der neurologischen Komplikationen und
der hohen Prävalenz eines PFO in der Normalbevölkerung (25-30%). Andererseits
wird ein (zufälligerweise?) „bekanntes PFO“ aber als relative Kontraindikation
für eine Varizensklerosierung mit Schaumpräparaten angesehen (3).
Eine
ganz schlüssige Antwort auf die Frage, wie diese Patientin zu beraten ist, kann
– wie bei vielen anderen Themen im Zusammenhang mit einem PFO (4) – leider
nicht gegeben werden. In Anbetracht der Symptome, die bei dieser Intervention zuvor
aufgetreten sind, würde man ohnehin – mit oder ohne PFO – eine erneute
Varizensklerosierung eher nicht empfehlen. Auch ergeben sich keine Konsequenzen,
wenn ein PFO nachgewiesen würde, d.h. kein interventioneller oder chirurgischer
Verschluss und keine antithrombotische Therapie. Wir sehen daher keine
Notwendigkeit einer Abklärung. Sie ist zudem mit ausreichender Spezifität und
Sensitivität nur mittels transösophagealer Echokardiographie möglich. <<
Literatur
- Scovell, S., et al.:
 (Zugriff am 18.4.2014).
- Ceulen, R.P.,et al.: N. Engl. J. Med. 2008, 358,1525.
- http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-015.html
- AMB2013, 47, 41.
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