Ambulant erworbene Pneumonien gehören zu den häufigsten
Infektionen, für die Antibiotika verschrieben werden (1). Die meisten
Richtlinien empfehlen ein Vorgehen nach dem Schweregrad der Erkrankung. Hierfür
hat sich der CURB-65- oder CRB-65-Index bewährt (s. Tab. 1). Patienten
mit ambulant erworbener Pneumonie, die nach dieser Einschätzung nicht auf der
Intensivstation versorgt werden müssen, werden in der Regel empirisch mit einem
Beta-Laktam-Antibiotikum allein oder - bei i.v. Gabe - mit einem Cefalosporin
der 3. Generation oder auch mit Kombinationen aus einem
Beta-Laktam-Antibiotikum plus einem Makrolid behandelt. In manchen Ländern werden
auch Kombinationen aus einem Beta-Laktam-Antibiotikum mit einem Fluorochinolon
oder eine Monotherapie mit einem Fluorochinolon (Moxifloxacin oder Levofloxacin)
eingesetzt. Welche dieser Optionen bevorzugt werden sollte, ist nicht durch gute
multizentrische Studien belegt. Resistenzentwicklungen wurden gegen alle
Antibiotika-Gruppen beobachtet, besonders gegen Makrolide und Fluorochinolone (2, 3).
Moxifloxacin hat sich in den letzten Jahren in der Kombinationstherapie der Tbc
als wirksam gezeigt (4). Es sollte daher nicht durch den breiten Einsatz bei
ambulant erworbener Pneumonie für diese so wichtige Indikation entwertet
werden. Nun wurde eine prospektive Studie vorgestellt, die eine Monotherapie
mit einem Beta-Laktam-Antibiotikum mit einer Kombination aus Beta-Laktam-Antibiotikum
plus Makrolid sowie mit einer Monotherapie mit einem Fluorochinolon verglichen
hat (5).
In die Studie in sieben Krankenhäusern in den Niederlanden
wurden Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie eingeschlossen, die nicht
auf der Intensivstation behandelt werden mussten. Die Studie war auf
Nicht-Unterlegenheit von Beta-Laktam-Antibiotika ausgelegt. In einer
Intention-to-treat-Auswertung wurde die 90-Tage-Letalität als primärer Endpunkt
gewählt. Die Nicht-Unterlegenheitsgrenze war 3 Prozent-Punkte und ein zweiseitiges
90%-Konfidenzintervall. Als Beta-Laktam-Antibiotika waren im Rahmen der
Monotherapie folgende Optionen zugelassen: Amoxicillin oder Amoxicillin plus Clavulansäure
sowie Cefalosporine der 3. Generation. In der Kombination mit einem Makrolid
wurde auch Penicillin akzeptiert. Als Makrolide konnten Clarithromycin,
Erythromycin oder Azithromycin verwendet werden. Aus der Gruppe der Fluorochinolone
wurden Moxifloxacin oder Levofloxacin eingesetzt.
In der 1. Behandlungsperiode (jede Phase dauerte
4 Monate) wurden 656 Patienten mit Beta-Laktam-Antibiotika behandelt,
in der 2. Behandlungsperiode 739 Patienten mit Beta-Laktam-Antibiotika
plus Makroliden und in der 3. Behandlungsperiode 888 Patienten mit
Fluorochinolonen. Die Adhärenz an die jeweilige Therapiestrategie war 93%, 88%
und 92,7%. Die Charakteristika der Patienten waren in den drei Phasen etwa
gleich. Die am häufigsten nachgewiesenen Erreger waren Pneumokokken. Das
mediane Alter der Patienten betrug 70 Jahre. Die 90-Tage-Letalität war in
den drei Phasen wie folgt: 9,0% (59 Patienten), 11,1% (82 Patienten)
und 8,8% (78 Patienten). In der Intention-to-treat-Berechnung war das
Risiko zu sterben bei der Kombination Beta-Laktam-Antibiotikum plus Makrolid 1,9%
Punkte (90%-Konfidenzintervall = CI: -0,6 bis 4,4) höher und bei Therapie mit
einem Fluorochinolon um 0,6% Punkte (CI: -2,8 bis 1,9) niedriger, jeweils im
Vergleich zur Monotherapie mit einem Beta-Laktam. Dieses Ergebnis zeigt somit, dem
Studienprotokoll entsprechend, eine Nicht-Unterlegenheit der Monotherapie mit
einem Beta-Laktam-Antibiotikum. Die mediane Dauer des Krankenhausaufenthalts
betrug sechs Tage bei allen Therapieregimen. Die mediane Zeit bis zum Beginn
einer oralen Therapie bei ambulanten Patienten betrug drei Tage in der Fluorochinolon-Gruppe
und vier Tage in den anderen Gruppen.
Fazit: Bei
Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie, die nicht auf einer Intensivstation
behandelt werden müssen (also ambulant oder auf Normalstation), ist eine
Monotherapie mit einem Beta-Laktam-Antibiotikum einer Kombination aus
Beta-Laktam-Antibiotikum plus Makrolid oder einer Monotherapie mit einem Fluorochinolon
nicht unterlegen. Deshalb scheint uns eine Monotherapie mit einem
Beta-Laktam-Antibiotikum weiterhin eine gute Wahl zu sein – bei ambulant
behandelbaren Patienten Amoxicillin.
Literatur
- Welte, T., et al.: Thorax2012, 67, 71.

- Malhotra-Kumar, S., etal.: Lancet 2007, 369, 482.

- Fuller, J.D., und Low,D.E.: Clin. Infect. Dis. 2005, 41, 118.

- AMB 2015, 49, 45.

- Postma, D.F., et al.(CAP-START = Community-Acquired Pneumonia - Studyon the initial Treatment with Antibiotics of lower RespiratoryTract infections): N.Engl. J. Med. 2015, 372, 1312.

- http://www.qxmd.com/calculate-online/respirology/curb-65

- Bauer, T.T., et al. (CAPNETZ = Community AcquiredPneumonia NETZwerk): J. Intern. Med. 2006, 260, 93.

- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2607112/pdf/cc7025.pdf

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