so lautet – in
Anspielung auf Douglas Adams’ legendäre Science-Fiction-Komödie Hitchhiker’s
Guide to the Galaxy – der Schlusssatz eines lesenswerten, provokanten
Editorials des britischen Psychiaters und kritischen Psychopharmakologen David
Healy zum Thema Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI; 1). Der
Autor hat sich in der Vergangenheit wiederholt kritisch zur Geschichte der
Pharmakologie (2) und Themen wie Ghostwriting (vgl. 3) und
Publikationsbias (vgl. 4) geäußert. In seinem Editorial stellt er das
Konzept des extrazellulären Serotoninmangels als alleinige Ursache von
Depressionen in Frage. Dieser „Serotonin-Mythos“ sei in den 1980er Jahren von
Ärzten, Patienten, Pharmaindustrie und Komplementärmedizin dankbar angenommen
worden, da er eine mechanistische und scheinbar einfache Erklärung für die
Entstehung von Depression liefere. Ursprünglich – in den 1960er Jahren – seien
die SSRI erfolglos auf der Suche nach einer Indikation (arterielle Hypertonie,
Adipositas) gewesen, bevor sie als die „besseren“ Antidepressiva und Anxiolytika
im Vergleich zu den älteren trizyklischen Antidepressiva und Benzodiazepinen
vermarktet worden seien. Diese und andere Arzneimittel, denen kein so populäres
Wirkprinzip zugrunde lag, die aber kostengünstiger und für viele Störungen auch
wirksamer seien, seien dadurch „marginalisiert“ worden. Serotonin spiele – so
wie andere Neurotransmitter (Noradrenalin, Dopamin, Glutamat) und Kortisol auch
– eine Rolle bei vielen psychischen Störungen; SSRI hätten aber keine
nachgewiesene Wirkung bei „Depressionen mit stark erhöhtem Suizidrisiko“ und
bei Patienten mit Impulskontroll-Störungen. Zum Schluss stellt der Autor
wichtige Grundsatzfragen: Werden durch eine plausible (aber mythische)
Darstellung eines biologischen Wirkprinzips und einer Behandlung negative
Studiendaten beiseite geschoben? Und umgekehrt: Machen es klinische
Studiendaten, die als Nachweis einer Wirksamkeit vermarktet werden, leichter,
eine mythische Darstellung biologischer Vorgänge zu akzeptieren? Im Gegensatz
zu technischen Produkten würden viele Arzneimittel nicht von Jahr zu Jahr
besser und sie könnten auch dann zu Blockbustern werden, wenn sie weniger
wirksam und weniger sicher seien als ihre Vorgänger.
Wir
haben uns in den vergangenen Jahren in mehreren Hauptartikeln mit der Pharmakotherapie
von Depressionen bzw. Angststörungen befasst (5-7): 2010 wurden SSRI aufgrund
von Metaanalysen und Berichten des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen (IQWiG) in Übereinstimmung mit deutschen und
britischen Leitlinien als Mittel erster Wahl bei mittelschweren und schweren
Depressionen empfohlen (5). Dies gilt auch für die Gruppe der chronischen
Angststörungen – falls eine längerfristige medikamentöse Behandlung
erforderlich ist (6). Gleichzeitig wiesen wir auf den hohen Stellenwert
flankierender Maßnahmen wie Psycho- und Verhaltenstherapie sowie Hilfe zur
Selbsthilfe in der Behandlung von Depressionen und ganz besonders von
Angststörungen hin. Vor allem bei älteren Patienten empfahlen wir Zurückhaltung
mit Antidepressiva, da sie mit deutlich erhöhter Letalität und Morbidität assoziiert
sind und zwar SSRI zum Teil noch stärker als Trizyklische Antidepressiva, wie
eine große britische Beobachtungsstudie ergab (6).
Unsere
Position hat sich nicht geändert. Wir glauben, dass Antidepressiva zu häufig
und sehr oft zu lange verschrieben werden. Randomisierte kontrollierte
Absetzstudien („withdrawal studies“) sind dringend erforderlich. Dass „mythische“
Erklärungsmodelle oft die Evidenz verdrängen, kann man in vielen Bereichen der
Pharmakotherapie beobachten, seien es verschreibungspflichtige Wirkstoffe oder
nicht (siehe z.B. Frequenzsenkung mit Ivabradin; 8). Das mahnende, wenn
auch provokante Statement des britischen Kollegen halten wir für bedenkenswert
– kritische Stimmen aus der Psychiatrie wünscht man sich häufiger.
Fazit: Antidepressiva
werden, insbesondere bei älteren Patienten, zu großzügig verschrieben.
Indikation, Wahl des Wirkstoffs und Dauer der Therapie sollten wesentlich
differenzierter erfolgen als dies in der Regel der Fall ist. Auch aus der
Psychiatrie kommen zu diesem Thema erfreulicherweise kritische Stimmen.
Literatur
- http://www.bmj.com/content/350/bmj.h1771

- Healy,D.: Let them eat Prozac: The unhealthy relationshipbetween the pharmaceutical industry and depression (medicine, culture, andhistory). New York University Press. New York and London, 2004.
- AMB 2012, 36,22c
. AMB 2012, 46, 59. 
- AMB2014, 48, 32DB01
. AMB 2010, 44, 39a . AMB 2008, 42, 79. 
- AMB2010, 44, 33.

- AMB2014, 48, 09.

- AMB2011, 45, 89.

- AMB2014, 48, 76.

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