Zusammenfassung: In den letzten Jahren sind die Kosten für
die medikamentöse Behandlung von Krebserkrankungen kontinuierlich gestiegen.
Sie belasten in entwickelten Ländern zunehmend Budgets der Gesundheitssysteme
und in einigen Ländern sogar die privaten Haushalte infolge hoher Zuzahlungen
durch Patienten. Eine in Lancet Oncology im Dezember 2015 publizierte Studie hat
jetzt erstmals die Fabrik-Abgabepreise im Jahr 2013 für 31 patentgeschützte
neue onkologische Wirkstoffe in 16 europäischen Ländern, Australien und
Neuseeland verglichen. Diese Untersuchung ergab beträchtliche Preisunterschiede
zwischen den europäischen Ländern, wobei die Preise in Dänemark, Deutschland,
Schweden und der Schweiz überdurchschnittlich hoch waren. Pharmazeutische
Unternehmer (pU) haben bisher keine vernünftigen Erklärungen bzw. transparenten
Berechnungen vorgelegt für die sehr unterschiedlichen Preise von onkologischen
Arzneimitteln in Europa. Angesichts der demographischen Entwicklung, des
weiterhin großen Bedarfs an besser wirksamen, gut verträglichen neuen
onkologischen Wirkstoffen und der Kostenexplosion in der medikamentösen
Therapie von Krebserkrankungen muss einer ausschließlich marktwirtschaftlich
orientierten Preisgestaltung durch pU vonseiten der Politik wirksam begegnet
werden. Es ist Aufgabe der gesundheitspolitischen Entscheidungsträger, durch
geeignete Instrumente der Preisregulierung zu verhindern, dass durch überhöhte
Preise die nachhaltige solidarische Finanzierung unseres Gesundheitssystems
gefährdet wird bzw. angesichts begrenzter Ressourcen Rationierung erfolgt.
Die direkten Kosten für die Behandlung von Patienten mit
Krebserkrankungen sind in den letzten Jahren rapide gestiegen und lagen in den
Mitgliedsstaaten der Europäischen Union (EU) im Jahr 2009 durchschnittlich bei
102 €/Einwohner (1). Seitdem sind die Kosten kontinuierlich weiter gestiegen
und belasten in den Industrienationen, aber auch in Schwellenländern, zunehmend
die Budgets der Gesundheitssysteme, aber auch der privaten Haushalte (z.B. infolge
hoher Zuzahlungen durch Patienten in den USA). Dies überrascht nicht angesichts
der (a) demographischen Entwicklung mit Anstieg der Prävalenz an
Krebserkrankungen bei alternder Bevölkerung, (b) der zahlreichen
fortgeschrittenen Krebserkrankungen mit weiterhin großem Bedarf an besser
wirksamen medikamentösen Therapien, (c) dem deshalb sehr lukrativen
Marktvolumen für pU und (d) der mit neuen onkologischen Wirkstoffen gut
gefüllten Pipelines bei den pU (2, 3). Analysten des „IMS Institute for
Healthcare Informatics“ prognostizieren in ihrem aktuellen Bericht zur
Entwicklung der medikamentösen Therapie von Krebserkrankungen für das Jahr 2018
Ausgaben weltweit in Höhe 117-147 Mrd. US-$ mit einem jährlichen
Umsatzwachstum von 6-8% gegenüber 2014 (3).
Deutschland gehört in der EU zu den Ländern mit den höchsten
Kosten für die Behandlung von Krebserkrankungen. Im Jahr 2009 wurden bei uns hierfür
etwa 5% der gesamten Ausgaben im Gesundheitswesen aufgewendet (1). Dabei waren
die Ausgaben für onkologische Arzneimittel – nach den Ausgaben für die
stationäre Behandlung von Krebspatienten – der zweithöchste Kostenfaktor.
Bereits heute verursachen onkologische Arzneimittel rund 15% der Gesamtkosten
aller Arzneimittel und sind in Deutschland mit 4,7 Mrd. € im
ambulanten Bereich die umsatzstärkste Wirkstoffgruppe im Arzneimittelmarkt der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV; 4).
Der wichtigen, bisher nicht untersuchten Frage, wie sich die
Preise für onkologische Arzneimittel in Europa (und Australien, Neuseeland)
unterscheiden, widmet sich eine im Dezember 2015 in Lancet Oncology publizierte
Studie von Wissenschaftlern, u.a. des WHO „Collaborating Center“ und des
österreichischen Bundesinstituts für Gesundheitswesen (GÖG/ÖBIG; 5). Die
Erstautorin, Sabine Vogler, leitet das WHO-Kooperationszentrum für
Arzneimittelpreisbildung und -erstattung. Verglichen wurden die Preise im Jahr
2013 für insgesamt 31 onkologische Arzneimittel, die im Zeitraum zwischen 2000
(Interferon alfa 2b, Trastuzumab) und 2011 (Abirateron) in Europa – meist zentral
von der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) – und Australien zugelassen
wurden. Darunter befanden sich in Europa 10 Arzneimittel zur Behandlung
seltener Leiden (Orphan drugs). Eine wesentliche Voraussetzung für die Auswahl
dieser 31 onkologischen Arzneimittel war, dass sie in mindestens 10 der 16
ausgewählten europäischen Länder auf dem Markt verfügbar waren. Verglichen
wurden ausschließlich Preise für patentgeschützte Arzneimittel, da sich für sie
die Arzneimittelpreisbildung deutlich von der für Generika unterscheidet. Die
Preise für die 16 europäischen Länder wurden vom GÖG/ÖBIG bereitgestellt. Nur
die offiziellen Preise ohne Berücksichtigung der ohnehin meist vertraulichen
Preisnachlässe bzw. Rabatte sind in die Analyse eingegangen. Als Maßeinheit
wurde der Fabrik-Abgabepreis (FAP) pro Einheit (z.B. 1 Ampulle mit
100 mg oder 1 Tablette/Kapsel mit 10 mg) ausgewählt. Dies ist
ein übliches Vorgehen bei Preisvergleichen, um Arzneimittel mit
unterschiedlichen Packungsgrößen bewerten zu können. Für 20 der 31 ausgewählten
onkologischen Arzneimittel waren Preisangaben in zumindest 15 Ländern
verfügbar, darunter für 5 (Bortezomib, Erlotinib, Gefitinib, Imatinib,
Trastuzumab) in allen 18 Ländern und für 4 (Bevacizumab, Lapatinib,
Pemetrexed, Sunitinib) in 17 Ländern. Nur bei 2 Ländern waren für
fast zwei Drittel der onkologischen Wirkstoffe keine Preisangaben vorhanden
(Neuseeland, Portugal). Demgegenüber lagen in Dänemark, Deutschland, Finnland
und Schweden Preisangaben für alle 31 Arzneimittel vor und in
Großbritannien, Nordirland, Italien, Norwegen und Österreich für 30 Arzneimittel.
Bei keinem der 31 onkologischen Arzneimittel lag der Preis pro gewählter Maßeinheit
(d.h. Preis für 1 Tablette/Kapsel oder 1 Ampulle) niedriger als
10 € in den 18 Ländern. Für 4 onkologische Arzneimittel lag der
durchschnittliche FAP pro Einheit zwischen 250 und 500 €, für 2 Arzneimittel
zwischen 500 und 1000 € und für 7 Arzneimittel höher als 1.000 €,
darunter für einen Wirkstoff (Plerixafor) sogar höher als 5.000 €.
Die Preisunterschiede zwischen dem Land mit den höchsten und
dem mit den niedrigsten Preisen waren teilweise beträchtlich. Sie variierten
zwischen 28% und 50% bei 10, zwischen 50% und 100% bei 16 und zwischen 100% und
200% bei 3 onkologischen Arzneimitteln. Der Preis für das patentgeschützte Arzneimittel
des Zytostatikums Gemcitabin (Gemzar®) unterschied sich sogar um 388%
und für Interferon alfa 2b (Intron A®, verschiedene Generika) um
223%, jeweils zwischen dem Land mit dem höchsten und dem niedrigsten Preis.
Großbritannien, Griechenland, Portugal und Spanien hatten generell niedrigere
Preise für die analysierten Arzneimittel. Demgegenüber fielen Dänemark,
Deutschland, Schweden und die Schweiz als Ausreißer auf wegen überdurchschnittlich
hoher Preise (s. Tab. 1). Bei Ländern mit nur wenigen Preisangaben
bzw. auf dem Markt verfügbaren Arzneimitteln (z.B. Portugal) ist die
Aussagekraft dieser Analyse natürlich eingeschränkt. Viele der in dieser
Analyse berücksichtigten europäischen Länder – und teilweise auch Australien –
benutzen heute die „externe Preisreferenzierung“ als Strategie für die
Regulierung der Preisbildung bei erstattungsfähigen, patentgeschützten
Arzneimitteln (EPR; 6, 7). Dabei wird in einer Stichprobe eine unterschiedliche
Anzahl an Referenzländern ausgewählt und meist der Durchschnitt der FAP als
Bezugswert („benchmark“) für die Referenzierung herangezogen (6). Drei der vier
Länder mit besonders hohen Preisen für onkologische Arzneimittel (Dänemark,
Deutschland, Schweden) – und hohem Bruttoinlandsprodukt (BIP) – werden häufig
für die EPR herangezogen, wobei Deutschland als größter, sehr umsatzstarker
Arzneimittelmarkt in Europa eine besondere Bedeutung zukommt. Die EPR wurde in
Schweden im Jahr dieser Untersuchung (2013) nicht zur Regulierung der
Preisbildung herangezogen.
Als Manko ihrer Auswertung erwähnten die Autoren vor allem
die unzureichende Transparenz bei den häufig vertraulich ausgehandelten
Preisnachlässen bzw. Preisrabatten (5). Als weitere Einschränkungen bei der
Interpretation der Ergebnisse nannten die Autoren unter anderem die gewählte
Maßeinheit, die nicht unbedingt die (auch vom Volumen abhängigen) Ausgaben für
die öffentlich finanzierte Gesundheitsversorgung und die Kosten der
Behandlungszyklen widerspiegeln. Darüber hinaus wurde die unterschiedliche
ökonomische Situation der europäischen Länder nicht berücksichtigt,
beispielweise durch Abwägen der Preisunterschiede im Hinblick auf das jeweilige
BIP oder die Kaufkraftparität (5).
In einem Kommentar zu dieser Studie wurde eine weitere
Auswertung zu den aktuellen Preisen onkologischer Arzneimittel in Europa mitgeteilt
(8). Sie bestätigt die Ergebnisse des WHO-Kooperationszentrums und ergab ebenfalls
deutliche Unterschiede in den offiziellen Preisen bzw. Listenpreisen zwischen 15
analysierten europäischen Ländern, darunter auch Deutschland. Die Autoren monieren
zu Recht, dass pU bis heute keine vernünftigen Erklärungen bzw. transparente
Berechnungen für diese derart unterschiedliche Preisbildung in Europa vorgelegt
haben. Außerdem kritisieren sie, dass viel zu selten Vereinbarungen auf
nationaler Ebene getroffen wurden, die echte therapeutische Fortschritte bei
onkologischen Arzneimitteln belohnen und gegebenenfalls Preise bei steigendem
Umsatz reduzieren.
Bei der Interpretation der teilweise enormen
Preisunterschiede von onkologischen Arzneimitteln in Europa sind einige Aspekte
zu berücksichtigen. Prinzipiell ist heute für die Zulassung und den Marktzugang
von onkologischen Arzneimitteln der Nachweis von Wirksamkeit, Unbedenklichkeit
und pharmazeutischer Qualität ausreichend. Eine pharmakoökonomische Bewertung
der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels – d.h. zusätzlicher Nutzen im
Verhältnis zu den zusätzlichen Kosten – erfolgt durch die EMA nicht. Die Preisbildung
und -erstattung bei Arzneimitteln ist somit nationale Angelegenheit der
jeweiligen EU-Mitgliedsstaaten (5, 6, 8, 9). Ein Arbeitspapier
der Organisation für
wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD; 10) sowie eine
2015 veröffentlichte Studie der Technischen Universität (TU) Berlin (5),
basierend auf einer umfassenden Stichprobe von 16 europäischen
Gesundheitssystemen, haben teilweise beträchtliche Unterschiede aufgezeigt
hinsichtlich der regulatorischen Mechanismen, die die Arzneimittelversorgung in
Europa prägen. Diese beziehen sich unter anderem auf die Erstattung von
rezeptpflichtigen Arzneimitteln, die Verwendung von Kosten-Nutzen-Bewertungen bei
Entscheidungsprozessen und das Ausmaß der Regulierung der von pU bei
Markteintritt geforderten Preise. Die Arzneimittelversorgung in der deutschen
GKV weist im Vergleich zu anderen europäischen Ländern – auch nach Umsetzung
des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG; 11) – eine
sehr „geringe“ Verzögerung auf zwischen Marktzulassung eines neuen
Arzneimittels und seiner tatsächlichen, öffentlich finanzierten Anwendung (6).
Eine Erstattungsfähigkeit besteht praktisch für alle neuen Arzneimittel. Diese
vergleichsweise „großzügige“ Erstattungsfähigkeit von rezeptpflichtigen
Arzneimitteln, verbunden mit eher niedrigen Zuzahlungen durch die Versicherten,
führt zu sehr hohen öffentlich finanzierten Arzneimittelausgaben pro Kopf im
Vergleich zu anderen europäischen Ländern (6). Bei den meist kostspieligen
onkologischen Arzneimitteln wirkt sich dies natürlich besonders stark auf die
Arzneimittelausgaben aus. Da Deutschland – anders als es in Verlautbarungen der
Verbände der pharmazeutischen Industrie häufig beklagt wird (12) – weder vor
der Herausforderung steht, einen besseren Zugang zu neuen Arzneimitteln mit
belegtem Zusatznutzen zu gewährleisten, noch niedrigere finanzielle Hürden
einzuführen, verdienen Kosten und Qualitätsaspekte weiterhin die meiste
Aufmerksamkeit (6). Dies gilt in besonderem Maße auch für patentgeschützte
onkologische Arzneimittel, bei denen Rabattverträge oder Festbeträge zur
Verbesserung der Wirtschaftlichkeit im ambulanten Bereich nur sehr selten
existieren und im Krankenhaussektor bedeutsame Preisnachlässe bzw. günstige
Konditionen bei großer Nachfrage in Verhandlungen zwischen Krankenhausapothekern
und Großhändlern oder pU fast nie erzielt werden können.
Der Ansatz des „value-based pricing“ (nutzenbasierte
Preisbildung) gewinnt deshalb als alternative Strategie der Preisbestimmung
heute zunehmend an Bedeutung (6). Leider existiert jedoch derzeit keine
international eindeutige Definition des „Nutzens“, obwohl die meisten
europäischen Länder inzwischen als Instrument für die Preisbildung nutzenbasierte
Elemente enthalten (6, 10).
In der Onkologie liegen zum Zeitpunkt der Zulassung neuer
Wirkstoffe Erkenntnisse zum patientenorientierten Nutzen häufig nicht oder nur
lückenhaft vor – aufgrund der bekannten und auch im ARZNEIMITTELBRIEF
dargestellten Defizite in den für die Zulassung relevanten klinischen Studien
(„pivotal trials“; 2, 13, 14). Es ist deshalb häufig schwer zu
entscheiden, ob ein neuer onkologischer Wirkstoff, der beispielsweise bei fortgeschrittenen
soliden Tumoren zu einer Verkleinerung des Tumors oder Verlängerung des
progressionsfreien Überlebens führt, dabei jedoch das Gesamtüberleben nicht oder
nur wenige Wochen verlängert, als „ineffektiv“, nur „marginal effektiv“ oder „klinisch
nützlich“ zu bewerten ist. Auch deshalb sind nach Zulassung weitere klinische
Studien unverzichtbar, die neue onkologische Wirkstoffe mit dem jeweiligen
medikamentösen Versorgungsstandard vergleichen. Um aussagefähige Erkenntnisse
für die „Regelversorgung“ (im Alltag) zu erhalten, sollten sie möglichst
unabhängig von den ökonomischen Interessen der pU konzipiert werden, eine hohe
qualitative Ergebnissicherheit (geringes Verzerrungspotenzial) gewährleisten
und den Einfluss auf wesentliche patientenrelevante Parameter wie Letalität,
Morbidität und gesundheitsbezogene Lebensqualität untersuchen (2, 13). Außerdem
ist – da sich der Zusatznutzen neuer Arzneimittel zum Zeitpunkt der
Markteinführung in der Regel noch nicht genau abschätzen lässt – gerade in der
Onkologie neben der frühen besonders eine späte Nutzenbewertung (z.B. zwei bis
drei Jahre nach Markteinführung des jeweiligen Wirkstoffs) anhand guter
wissenschaftlicher Evidenz eine wichtige Voraussetzung für die am Zusatznutzen
orientierte Festlegung eines angemessenen Preises (2). Dabei muss allerdings
bedacht werden, dass die Frage nach dem angemessenen Preis neben empirischen
Informationen über ein (möglichst gut untersuchtes und definiertes)
Nutzen-Schaden-Profil auch eine Aussage zum „Wert“ eines bestimmten
Arzneimittels erfordert. Dieser Sachverhalt spiegelt sich auch in der aktuellen
Debatte um das „value-based pricing“ wider. Die Gesellschaft muss
entscheiden, welchen (Gegen-) Wert sie für einen bestimmten Preis fordert. Die nutzenbasierten
Bewertungen sind selbstverständlich abhängig von klinischen Kontextfaktoren (z.B.
Art der Erkrankung, bestehende Therapiemöglichkeiten), aber auch von kulturell
beeinflussten Präferenzen und Prioritäten einer Gesellschaft (2). Onkologen
können diesen Prozess durch ihre fachliche Expertise und die Erfahrungen in der
Behandlung von Patienten unterstützen. Sie sind aber, anders als bei ihren
Entscheidungen am Krankenbett, dafür nicht verantwortlich. Entscheidungen über
die Verteilung der Mittel müssen vielmehr von der Politik beziehungsweise
demokratisch legitimierten Institutionen getroffen werden (15). Die Onkologie in
Europa steht auch in den nächsten Jahren vor der Herausforderung, dass
einerseits neue Wirkstoffe mit klinisch belegtem Nutzen für Patienten rasch
verfügbar sein sollten, andererseits aber die nachhaltige solidarische Finanzierung
unseres Gesundheitssystems nicht gefährdet werden darf durch exorbitante Preise
für Arzneimittel. Sie korrelieren nämlich weder mit dem Innovationsgrad bzw.
klinischen Nutzen dieser Wirkstoffe noch mit den Kosten für Forschung und
Entwicklung sowie Herstellung (16-18).
Es ist erfreulich, dass vor dem Hintergrund einer stärker am
klinischen Nutzen orientierten Preisbildung sowohl die American Society of
Clinical Oncology (ASCO) als auch die European Society for Medical Oncology
(ESMO) kürzlich Vorschläge unterbreitet haben, wie Ärzte anhand prospektiver
randomisierter kontrollierter Studien (RCT) den klinischen Nutzen neuer
onkologischer Wirkstoffe bzw. von Therapiestrategien quantitativ ermitteln können (19, 20). Beide Vorschläge basieren
auf Scores, die für eine Punktwertung Parameter heranziehen wie Verlängerung
von Gesamt- oder progressionsfreiem Überleben, Verbesserung der Lebensqualität
bzw. der durch die Tumorkrankheit verursachten Symptome und/oder Verminderung
der Toxizität der Behandlung. Das von der ASCO vorgeschlagene Instrument zur
Beurteilung des Wertes medikamentöser Therapieoptionen in der Onkologie
berücksichtigt auch die Kosten der Arzneimittel und gegebenenfalls die
Zuzahlung der Patienten. Beide Scores sind als „work in progress“ zu verstehen
und müssen hinsichtlich Anwendbarkeit in onkologischen RCT weiter überprüft
bzw. fortentwickelt werden.
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