Frage von Dr. W.S. aus Berlin: >> In zwei AMB-Artikeln aus
dem Jahr 2013 (1) wurde berichtet, dass Dabigatran kontraindiziert sei bei
mechanischem Herzklappenersatz. In der Fachinfo (Stand 5/15) ist die Verwendung
bei Klappensatz überhaupt nicht erwähnt. Ist der Einsatz von direkten oralen
Antikoagulanzien (DOAK) bei mechanischem oder biologischem Klappenersatz incl. Transcatheter
Aortic Valve Implantation (TAVI) inzwischen kein Off-Label-Use mehr bzw. ist
das jetzt geübte Praxis? <<
Antwort: >> Die Frage bezieht sich auf drei
Szenarien, die im Folgenden getrennt betrachtet werden: 1. die orale
Antikoagulation (OAK) bei mechanischen Herzklappen; 2. die OAK bei
Bioprothesen; 3. eine OAK wegen anderer Indikationen vor dem Hintergrund
einer Bioprothese, einschließlich TAVI.
Ad 1: In den Zulassungstexten (European Public
Assessment Reports = EPAR) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) steht
sinngemäß zum Einsatz der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) bei mechanischen Herzklappen Folgendes:
Zu Dabigatran
(Pradaxa®): Wegen vermehrter Blutungs- und
thrombotischer Komplikationen kontraindiziert (2).
Zu Apixaban (Eliquis®): Wegen fehlender Studiendaten nicht
empfohlen (3).
Zu Edoxaban (Lixiana®): Patienten mit mechanischen
Herzklappen, sowie während der ersten drei Monate nach Implantation einer
biologischen Herzklappe mit oder ohne Vorhofflimmern oder Patienten mit
moderater bis schwerer Mitralstenose wurden bisher nicht untersucht. Deshalb
wird Edoxaban bei diesen Patienten nicht empfohlen (4).
Zu Rivaroxaban (Xarelto®): Es findet sich merkwürdigerweise in
dem EPAR und in der Fachinformation kein expliziter Eintrag zu mechanischen
Herzklappen. Auf der Seite des Herstellers steht jedoch der Vermerk, dass die
Sicherheit und Wirksamkeit von Xarelto® bei
Patienten mit Herzklappenprothesen nicht untersucht worden ist und deshalb nicht
empfohlen wird (5).
In den aktuell gültigen Leitlinien der European
Society of Cardiology (ESC) von 2012 findet sich zu diesem Thema folgende
Aussage: „Der Ersatz von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) durch orale Hemmer der
Faktoren IIa oder Xa bei Patienten mit mechanischen Herzklappen wird nicht
empfohlen, denn spezifische klinische Studien liegen bei diesen Patienten
derzeit nicht vor“ (6). Auch die neueren US-amerikanischen Leitlinien von 2014
sehen in Berufung auf die 2012 publizierte RE-ALIGN-Studie (hohe Blutungsraten
unter Dabigatran) alle NOAK bei mechanischen Herzklappen als nicht
indiziert an (Klasse III; 7).
An unserer Einschätzung von 2013, dass die
NOAK bei mechanischen Herzklappen kontraindiziert bzw. nicht indiziert sind,
hat sich deshalb nichts geändert.
Ad 2: Bei Bioprothesen ist eine OAK
nicht notwendig. Nur bei Herzklappen in Mitralposition wird aktuell eine passagere
dreimonatige OAK nach der Implantation empfohlen (Klasse IIa; in
Aortenposition nur IIb; 7). In den US-Leitlinien werden explizit VKA empfohlen.
Zu der Frage, ob in dieser Indikation auch NOAK verwendet werden können, gibt
es keine Daten. Ein Hersteller rät in den Fachinformationen explizit ab
(Edoxaban, s.o.). Von einem Off-Label-Einsatz der NOAK in dieser Indikation raten
wir ab.
Ad 3: Wenn ein Patient mit einer Klappen-Bioprothese,
einschließlich TAVI, aus anderen Gründen eine OAK benötigt, beispielsweise
wegen Vorhofflimmerns oder Lungenembolie, dann ist nach unserer Einschätzung die
Verwendung eines NOAK möglich. Die Tatsache, dass der Patient auch eine
Bioprothese hat (> 3 Monate nach Implantation), ist keine explizite
Kontraindikation.
Derzeit werden übrigens mehrere Studien
zu diesem Themenkomplex bereits durchgeführt bzw. sind in Vorbereitung, z.B. CATHAR
zu Rivaroxaban nach mechanischer Aortenklappe (8) ATLANTIS zu Apixaban nach
TAVI (9) bzw. GALILEO zu Rivaroxaban, ebenfalls nach TAVI (10). <<
Literatur
- AMB 2013, 47,13a
 . AMB 2013, 47, 74.
- http://www.ema.europa.eu/...
- http://www.ema.europa.eu/...
- http://www.ema.europa.eu/...
- https://www.xareltohcp.com/about-xarelto/faq.html (Zugriff 5.7.2016).
- http://eurheartj.oxfordjournals.org/...
- http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1838843
- https://clinicaltrials.gov/...
- https://clinicaltrials.gov/...
- https://clinicaltrials.gov/...
|