Dr. A.M. aus K. schreibt:
>> Offenbar haben sich alle damit arrangiert, dass es
ausreichend, ja sogar „vorbildlich“ sei, wenn sich
Leitlinien-Autoren mit industriellen Interessenkonflikten bei
Abstimmungen über Leitlinien-Empfehlungen enthalten. Haben denn
diese Autoren bei den vorangegangenen Konsensfindungsprozessen eine
interessenunabhängige Meinung gehabt? In der Nationalen
VersorgungsLeitlinie (NVL) Asthma wird z.B. nach wie vor die Therapie
mit Leukotrienantagonisten (LTRA) als alternative Dauertherapie
empfohlen, obwohl der Nutzen nie belegt werden konnte. In der
dazugehörenden „PatientenLeitlinie“ wird es lapidar
als weiteres Langzeitmedikament vorgestellt. Eine kritische
Stellungnahme des IQWiG wird ignoriert. In das
Disease-Management-Programm
(DMP) ist
dieses Medikament längst aufgenommen worden. Verordnungen werden
ohne Befristungsvereinbarungen vorgenommen. Nach den Zahlen des
Arzneiverordnungs-Reports könnten in Deutschland ca. 90.000
Patient/innen unter einer Dauer(!)therapie stehen, Tendenz steigend.
John Ioannidis liegt daher völlig richtig mit seiner Forderung,
dass Leitlinien unparteiisch erstellt werden müssen (Anm. der
Red.: vgl. 1). Ohne diese Konsequenz wird sich eine
evidenzbasierte Medizin nicht durchsetzen können. <<
Antwort:
>> Wir teilen Ihre Meinung und unterstützen Ihre Forderung
unter anderem dadurch, dass wir regelmäßig die Bedeutung
von Interessenkonflikten für das ärztliche Handeln
thematisieren, so auch im Januar 2019 (1, 2). In unserem Artikel
zur NVL Asthma wird zu Interessenkonflikten die gute Bewertung von
Leitlinienwatch zitiert (1, 3). Leitlinienwatch wurde gegründet,
um den Einfluss von Interessenkonflikten auf Leitlinien zu
reduzieren. Zur guten Bewertung der NVL Asthma von Leitlinienwatch
trägt bei, dass die Koordinatoren vom Ärztlichen Zentrum
für Qualität in der Medizin (ÄZQ) von pharmazeutischen
Unternehmern unabhängig sind. Auch die offene Diskussion der
Interessenkonflikte in der Leitliniengruppe, die Beachtung der Regel,
sich bei Abstimmungen zu enthalten, und die Dokumentation dieser
Enthaltungen werden gewürdigt. Die Beachtung einer
Enthaltungsregel kann auf dem Weg zu unabhängigen Leitlinien
durchaus hilfreich sein. Dies zeigt eine Veröffentlichung des
ÄZQ zur NVL Herzinsuffizienz: In einer Konsensuskonferenz
bewerteten Experten mit Interessenkonflikten Sacubitril/Valsartan
(vgl. 4) positiver hinsichtlich Langzeitverträglichkeit und
Nebenwirkungsprofil als Experten ohne Interessenkonflikte. Die
Stimmenthaltung der Experten mit Interessenkonflikten führte
dazu, dass in der NVL ein Hinweis auf die Unsicherheit hinsichtlich
Langzeitverträglichkeit und Nebenwirkungsprofil des neu
zugelassenen Arzneimittels erhalten blieb (5).
Eine Therapie mit LTRA
wird in der NVL Asthma kritisch diskutiert; so wird beispielsweise
für die Monotherapie mit LTRA bei Patienten ab 15 Jahren
eine starke Negativempfehlung ausgesprochen (6, s.S. 46).
Die Autoren der NVL sehen LTRA nur als nachrangige Alternative für
Patienten, bei denen Kontraindikationen gegen inhalative
Kortikosteroide (ICS) vorliegen oder schwere Nebenwirkungen
aufgetreten sind. Auch in der Kombinationstherapie mit ICS werden
LTRA nur empfohlen, wenn Kontraindikationen gegen langwirkende
Beta-Agonisten (LABA) bestehen oder Nebenwirkungen auftreten
(6, s.S. 50). Zum Einsatz von LTRA wird in der NVL Asthma
eine Auswertung des Zentralinstituts für die kassenärztliche
Versorgung zitiert, nach der nur wenige Patienten über 15 Jahre
(0,17%) eine Monotherapie mit dem LTRA Montelukast erhielten
(6, s.S. 46). Die derzeit verfügbare
Patientenleitlinie der NVL Asthma basiert auf einer Version aus dem
Jahr 2009 und wird zurzeit überarbeitet (7).
Die Empfehlungen der NVL
Asthma stimmen überein mit einem Bericht des IQWiG aus dem Jahr
2006, in dem bei Jugendlichen und Erwachsenen ein Nutzen der
Kombinationstherapie aus Montelukast plus ICS im Vergleich zu einer
Monotherapie mit ICS als nicht belegt angesehen wird und in dem kein
Zusatznutzen gefunden wird für Montelukast im Vergleich zu
anderen additiven Therapieoptionen (8). <<
Literatur
-
AMB 2019, 53,
01.

-
AMB 2019, 53,
08DB01.

-
https://www.leitlinienwatch.de/
nationale-versorgungsleitlinie-asthma/

-
AMB 2016, 50,
80.
AMB
2016, 50,
53.
AMB
2016, 50,
33.
AMB
2014, 48,
75.

-
Schüler, S., et al. 2018: Best Practice: Umgang mit
Interessenkonflikten bei der Nationalen
VersorgungsLeitlinie (NVL) Chronische Herzinsuffizienz (Poster). 19.
Jahrestagung des EbM-Netzwerks, 8.-10. März 2018, Graz.
-
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/
nvl-002m_S3_Asthma_2018-09.pdf

-
https://www.patienten-information.de/
patientenleitlinien/patientenleitlinien- nvl/asthma

-
https://www.iqwig.de/de/
projekte-ergebnisse/projekte/arzneimittelbewertung/
2010-oder-frueher/a05-14-leukotrien-rezeptor-
antagonisten-bei-patienten-mit -asthma-bronchiale.1146.html

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