Zusammenfassung: Nach
Erweiterung der Zulassung des mRNA-Impfstoffs BNT162b2 (Tozinameran,
Comirnaty®)
auf Kinder und Jugendliche im Alter von 12-15 Jahren steht auch
in der EU erstmals ein Impfstoff gegen SARS-CoV-2 für diese
Altersgruppe zur Verfügung. In einer randomisierten
plazebokontrollierten Studie zeigte sich der Impfstoff bei
Heranwachsenden in dieser Altersgruppe gut wirksam, bei allerdings
häufigen Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Kopfschmerzen und
Fieber. Auf der Basis der bisher vorliegenden Daten scheint uns eine
generelle Empfehlung für eine Impfung gegen SARS-CoV-2 bei
Kindern und Jugendlichen nicht gerechtfertigt. Zu unseren Gründen
zählen die meist symptomlosen oder milden Verläufe einer
SARS-CoV-2-Infektion bei Kindern und Jugendlichen, die vermehrt
auftretenden akuten Nebenwirkungen der Impfstoffe bei den jüngeren
Studienteilnehmern und vor allem die fehlenden Daten zu mittel- und
langfristigen Nebenwirkungen sowie die vermutlich eher untergeordnete
Rolle der SARS-CoV-2-Infektionen bei Kindern und Jugendlichen für
das Pandemiegeschehen. Dies gilt auch angesichts der bisherigen
Erkenntnisse zu Folgeerkrankungen einer SARS-CoV-2-Infektion bei
Kindern und Jugendlichen. Eine Impfung gegen SARS-CoV-2 kann jedoch
bei chronisch kranken Kindern sinnvoll sein, die ein erhöhtes
Risiko für einen schweren Verlauf haben – entsprechend der
Empfehlung der STIKO zur Impfung gegen Influenza und nun auch gegen
SARS-CoV-2 (1, 14). Bei allen Impfungen gegen SARS-CoV-2, aber
insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, muss eine lückenlose
Erfassung von Nebenwirkungen gewährleistet werden.
Am 28. Mai 2021 hat die
Europäische Arzneimittel-Agentur (European Medicines Agency =
EMA) empfohlen, die bedingte Zulassung des SARS-CoV-2-Impfstoffs von
BioNTech/Pfizer (Tozinameran oder BNT162b2, Comirnaty®)
auf Personen im Alter von 12 bis 15 Jahren zu erweitern (bisher: ab
16 Jahren), sodass nun auch in Europa erstmals ein Impfstoff
gegen COVID-19 für Jugendliche in dieser Altersgruppe zur
Verfügung steht (2, vgl. 3). Für die Altersgruppe
bereits zugelassen ist der Impfstoff beispielsweise in den USA und
Kanada (4, 5). Einen Tag vor der Empfehlung der EMA waren
Ergebnisse der zugrundeliegenden Studie im N. Engl. J. Med.
veröffentlich worden (6). Die Untersuchung wurde von den
pharmazeutischen Unternehmern (pU) BioNTech und Pfizer finanziert und
durchgeführt. Unter den Autoren finden sich etliche Angestellte
der pU.
In der 1:1
randomisierten, laufenden Studie wurden die Sicherheit, Immunogenität
und Wirksamkeit von zwei Impfungen gegen SARS-CoV-2 (jeweils 30 µg
BNT162b2 im Abstand von 21 Tagen) mit Plazebo (Kochsalzlösung)
verglichen. Eingeschlossen wurden Personen im Alter von mindestens
12 Jahren; in der aktuellen Publikation werden Ergebnisse von
2.260 Teilnehmern im Alter von 12-15 Jahren berichtet. Von
der Untersuchung ausgeschlossen wurden Personen mit einer
SARS-CoV-2-Infektion in der Vorgeschichte und Kinder/Jugendliche mit
schweren Erkrankungen, darunter beispielsweise immunsupprimierte
Patienten.
Die Auswertung erfolgte
Mitte März 2021. Bis dahin waren bei 58% der Teilnehmer
mindestens 2 Monate seit der 2. Impfung vergangen. COVID-19
mit einem Beginn ab einer Woche nach der 2. Impfung wurde in der
Plazebogruppe (n = 978) bei 16 Personen diagnostiziert
und bei keiner Person in der Impfstoffgruppe (n = 1.005).
COVID-19 war definiert durch einen positiven PCR-Test plus mindestens
einem Symptom wie beispielsweise Fieber, Husten oder Atemnot. Schwere
Verläufe traten in keiner Gruppe auf. Die Wirksamkeit der
Impfung wird mit 100% angegeben (95%-Konfidenzintervall: 75,3-100,0)
ohne Hinweis darauf, dass es sich dabei um eine relative
Risikoreduktion handelt und ohne die absolute Risikoreduktion zu
berechnen (7). Zur Impfstoffwirksamkeit wurden auch die
Antikörpertiter von 190 zufällig ausgewählten
Teilnehmern im Alter von 12-15 Jahren mit den Titern von
170 Teilnehmern im Alter von 16-25 Jahren verglichen.
Danach war die Immunantwort der jüngeren Teilnehmer der Reaktion
der älteren nicht unterlegen.
In der Studie traten bei
Jugendlichen im Alter von 12-15 Jahren nach der Impfung ähnliche
akute Nebenwirkungen auf wie bei Teilnehmern ab 16 Jahren. In
einer Information der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde
(Food and Drug Administration = FDA) werden die Nebenwirkungen der
beiden Altersgruppen aus klinischen Studien gegenübergestellt
(8). Dabei wird deutlich, dass bei den jüngeren Teilnehmern
häufiger Nebenwirkungen berichtet werden als bei den älteren.
So wurde beispielsweise öfter berichtet über: Schmerzen an
der Injektionsstelle (90,5% vs. 84,1%), Müdigkeit (77,5% vs.
62,9%), Kopfschmerzen (75,5% vs. 55,1%), Muskelschmerzen (42,4% vs.
38,3%), Schüttelfrost (49,2% vs. 31,9%) und Fieber (24,3% vs.
14,2%). Anhand der Publikation aus dem N. Engl. J. Med. ist das so
nicht nachzuvollziehen, da die Häufigkeiten der Nebenwirkungen
in den beiden Altersgruppen als ähnlich beschrieben werden.
Die EMA weist daraufhin,
dass zurzeit sehr seltene Fälle von Myo- und Perikarditis
untersucht werden, die nach einer Impfung mit BNT162b2 aufgetreten
sind (2). Aktuell gäbe es jedoch keine Hinweise darauf, dass die
Erkrankungen durch die Impfung verursacht wurden.
In den klinischen Studien
von BioNTech/Pfizer wurden Personen mit bekannten Allergien gegen
einen der Inhaltsstoffe und alle Personen mit schweren allergischen
Reaktionen nach irgendeiner Impfung ausgeschlossen (3). Die schweren
allergischen Reaktionen nach Verabreichung des
BioNTech/Pfizer-Impfstoffs bei Erwachsenen wurden deshalb außerhalb
von klinischen Studien beobachtet. Zur Häufigkeit bei Kindern
und Jugendlichen liegen dazu noch keine Kenntnisse vor. Auch zu
seltenen Nebenwirkungen können aufgrund der sehr begrenzten Zahl
von Studienteilnehmern bisher keine Aussagen gemacht werden.
Aktuell werden weitere
Untersuchungen mit verschiedenen Impfstoffen gegen SARS-CoV-2 in
unterschiedlichen Altersgruppen bei Kindern und Jugendlichen
durchgeführt (9). So wurde eine Studie begonnen zur Sicherheit,
Verträglichkeit und Immunogenität von BNT162b2 bei Kindern
ab dem 6. Lebensmonat bis zum 11. Lebensjahr (10). Der pU
Moderna gibt in einer Pressemitteilung erste Ergebnisse seiner
TeenCOVE-Studie bekannt, in welcher der Impfstoff mRNA-1273 bei
3.732 Jugendlichen im Alter von 12 bis < 18 Jahren
ebenfalls eine relative Wirksamkeit von 100% gezeigt habe (allerdings
auch ohne Angabe der absoluten Risikoreduktion, des
Konfidenzintervalls oder Erwähnung der mit 4 Fällen
niedrigen Zahl von Erkrankungen in der Plazebogruppe; 11). Auf der
Basis dieser Ergebnisse hat Moderna bei der EMA einen Antrag für
eine bedingte Zulassung für Heranwachsende gestellt (32).
Der 124. Deutsche
Ärztetag hat die Bundesregierung Anfang Mai 2021 aufgefordert,
für Kinder und Jugendliche eine COVID-19-Impfstrategie zu
entwickeln, weil nur durch Impfung der jüngeren Bevölkerung
eine Herdenimmunität erreicht werden könne und auch Kinder
und Jugendliche deutliche gesundheitliche Risiken infolge einer
SARS-CoV-2-Infektion hätten (12). Von der Bundesregierung wurde
daraufhin auf der Ministerpräsidentenkonferenz der Bundesländer
am 27. Mai beschlossen, dass ab dem 7. Juni Kinder
> 12 Jahre beim Impfen allen anderen Menschen
gleichgestellt sind (13). Das Votum der Ständigen Impfkommission
(STIKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) wurde für den Beschluss
nicht abgewartet. Am 10. Juni hat die STIKO eine Impfung mit BNT162b2
nur bei Kindern und Jugendlichen mit Vorerkrankungen empfohlen, bei
denen ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf von
COVID-19 anzunehmen ist (14). Auch andere ärztliche
Institutionen halten eine gründliche Diskussion von Nutzen und
Schaden der Impfung bei Kindern und Jugendlichen für
unerlässlich. So warnen beispielsweise die Ärztekammern von
Hamburg und Sachsen-Anhalt vor vorschnellen Corona-Impfungen in
dieser Altersgruppe (15, 16). Auch das Netzwerk Evidenz-basierte
Medizin verlangt einen sorgfältigen Diskurs zum Stellenwert der
Impfung bei Kindern und Jugendlichen (17). Dabei sollten folgende
Aspekte berücksichtigt werden:
Nutzen der Impfung bei
Kindern und Jugendlichen:
Die
vorliegenden Daten aus Deutschland und weltweit lassen erkennen, dass
bei einer SARS-CoV-2-Infektion die meisten Kinder und Jugendlichen
milde oder gar keine Symptome zeigen (18-21). So weisen die
Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (DGPI) und die
Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) im April
2021 darauf hin, dass seit Beginn der Pandemie von den
schätzungsweise 14 Millionen Kindern und Jugendlichen in
Deutschland nur etwa 1.200 mit einer SARS-CoV-2-Infektion im
Krankenhaus behandelt werden mussten (< 0,01%) und 4 an ihrer
Infektion starben (< 0,00002%; 22). Zur Einordnung der Zahlen
werden folgende Beispiele angegeben: In der Saison 2018/19 wurden
nach Angaben des RKI insgesamt 7.461 Kinder < 14 Jahren
mit Influenza als hospitalisiert gemeldet, 9 Kinder starben; im
Jahr 2019 lag die Zahl der durch einen Verkehrsunfall getöteten
Kinder bei 55 und die Zahl der ertrunkenen Kinder bei 25.
Kinder mit
Vorerkrankungen haben ein höheres Risiko für einen schweren
Verlauf einer SARS-CoV-2-Infektion. Welche Kinder und Jugendliche zu
den vulnerablen Gruppen gehören, ist noch nicht sicher definiert
und muss deshalb systematisch untersucht werden (17).
Sehr selten kann es bei
Kindern im Anschluss an eine Infektion mit SARS-CoV-2 zu einem
Entzündungssyndrom kommen („Pediatric Inflammatory
Multisystem Syndrome“ = PIMS; 23, 24). Erste Auswertungen
zu dem neuen Krankheitsbild zeigen, dass die Kinder im Rahmen der
Erkrankung oft intensivpflichtig werden, sich dann aber gut erholen.
Ein tödlicher Verlauf wurde in Deutschland bisher nicht
berichtet (24). Nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 wurden auch
mittel- bis langfristige Krankheitsverläufe bei Kindern und
Jugendlichen beschrieben (Post-COVID-19 oder Long-COVID-19).
Einzelheiten zu der Erkrankung, darunter Daten zur Häufigkeit
und zu spezifischen Symptomen des Krankheitsbildes, fehlen jedoch
noch (25). In einer Untersuchung, die bisher allerdings nur als
Preprint vorliegt, ergibt sich kein Anhalt dafür, dass
Long-COVID-19 bei Kindern und Jugendlichen existiert (33).
Schaden
der Impfung bei Kindern und Jugendlichen:
Akute
Nebenwirkungen der SARS-CoV-2-Impfstoffe scheinen bei jüngeren
Personen häufiger aufzutreten. Hierfür sprechen auch
Angaben der FDA zur Impfung von Jugendlichen mit BNT162b2 (8).
Mittel- und langfristige Nebenwirkungen der SARS-CoV-2-Impfungen bei
Kindern und Jugendlichen können zurzeit naturgemäß
noch nicht abgeschätzt werden; das Risiko ist in dieser
Altersgruppe aber besonders zu beachten. Angesichts der Hypothese,
dass PIMS durch eine Immundysregulation bei einer
SARS-CoV-2-Infektion ausgelöst wird, sollten Kinder nach der
Impfung insbesondere auf immunologische Nebenwirkungen sorgfältig
überwacht werden. Nebenwirkungen
sollen beispielsweise bei der Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft gemeldet werden (26), in Österreich beim BASG
(27).
Nutzen der Impfung
hinsichtlich des Pandemiegeschehens:
Zur
Bedeutung von Kindern und Jugendlichen für das epidemiologische
Geschehen der COVID-19-Pandemie kommt das RKI nach Auswertung eigener
Daten und einer Literaturübersicht zu dem Schluss, dass Schüler
und Schülerinnen eher nicht als „Motor“ der Pandemie
eine größere Rolle spielen, aber dass die Häufigkeit
der Infektion in einer engen Beziehung zur Inzidenz in der
Gesamtbevölkerung steht (28). Dies war auch das Ergebnis einer
Querschnittsuntersuchung, die bei Kindern und ihren Eltern im
Südwesten Deutschlands durchgeführt wurde (29). Laut RKI
scheinen Lehrerinnen und Lehrer für Ausbrüche vielleicht
eine wichtigere Rolle zu spielen als Schüler und Schülerinnen,
v.a. im Vergleich zu der jüngsten Altersgruppe (6-10 Jahre).
Die DGPI und die DGKH weisen darauf hin, dass ein Zusammenhang
zwischen Infektionen in der Altersgruppe und der Überlastung der
Intensivstationen sowie den schweren und tödlichen Verläufen
der älteren Erwachsenen nicht belegt ist (15).
Solange die Verfügbarkeit
von Impfstoffen begrenzt ist, muss der Stellenwert der Impfung von
Kindern und Jugendlichen auch hinsichtlich einer Impfung von Personen
mit einem höheren Erkrankungsrisiko abgewogen werden (17). Hier
gilt es auch global Verantwortung zu übernehmen. Die WHO
appelliert eindringlich an die reichen Nationen, mit den
SARS-CoV-2-Impfstoffen jetzt nicht Kinder und Jugendliche zu impfen,
sondern sie an ärmere Länder zu verteilen, in denen
vielfach nicht einmal Beschäftigte im Gesundheitswesen geimpft
sind (vgl. 21, 31). Dies könnte auch dem
Selektionsdruck zur Entstehung neuer Virusvarianten und ihrer
Ausbreitung entgegenwirken.
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