Kürzlich ist der 7.
Report des US Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) erschienen (1). Über den
Vorgänger-Report (JNC VI) haben wir 1997 ausführlich berichtet (2). In der
Zwischenzeit sind mehrere wichtige klinische Studien zur Behandlung der
Hypertonie und zu Erkrankungen, die sie häufig begleiten (Herzinsuffizienz,
Koronare Herzkrankheit, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, apoplektischer
Insult) publiziert worden (Literaturübersicht in Tab. 1 und 2), so daß die
älteren Richtlinien überarbeitet werden mußten. Zudem hat der JNC 7 die
Blutdruckwerte zur Definition der Hypertonie und zur Behandlungsindikation
etwas modifiziert. Es wird für Blutdruckwerte von systolisch 120-139 mm Hg und
diastolisch 80-89 mm Hg der Begriff Prähypertonie eingeführt, weil
Menschen in dieser Blutdruckgruppe ein doppelt so hohes Risiko haben, später
hypertensiv zu werden als Menschen mit normalem Blutdruck (< 120/< 80 mm
Hg). Zudem erklären die Autoren, erzieherisch daraufhin wirken zu wollen, daß
Patienten mit Hypertonie in den USA (und auch in anderen Ländern) früher
entdeckt und intensiver behandelt werden. Eine Indikation zur Pharmakotherapie
besteht bei Prähypertonie zwar nicht, jedoch sollten Begleiterkrankungen mit
dem Risiko zur Entwicklung einer Arteriosklerose durch Modifikation des
Lebensstils (s. Tab. 1) und gegebenenfalls zusätzlich medikamentös behandelt
werden. Die Stadien bzw. Grade II und III der Hypertonie werden jetzt
zusammengefaßt, weil die Therapie gleich ist.
Großer Wert wird
erneut auf die blutdrucksenkende Wirkung nichtpharmakologischer Maßnahmen
(Lifestyle modifications) gelegt (s. Tab. 1 ), die sich außerdem auch günstig
auf arteriosklerotisch bedingte oder ebenfalls zur Arteriosklerose führende
Begleitkrankheiten auswirken. In der Pharmakotherapie stärkt der JNC 7 die
Empfehlung für den primären Einsatz der Diuretika vom Thiazid-Typ, speziell bei
Hypertonie Grad I ("for most patients"), aber auch im Rahmen einer
Zweifachkombination bei Grad II ("usually thiazide-type diuretic"; s.
Abb. 1). Hier sind besonders die Ergebnisse von ALLHAT eingeflossen -
ungeachtet der teilweise ungerechtfertigten und vermutlich durch die Industrie
gesteuerten Kritik am Design und an der Interpretation der Studie; wir haben
darüber eingehend berichtet (3). Die empfohlenen Indikationen der anderen
zahlreichen Antihypertensiva richten sich sehr stark nach ihren günstigen
Wirkungen bei Begleiterkrankungen der Hypertonie, wie sie in der Zwischenzeit
in vielen großen Studien nachgewiesen sind ("compelling indication";
s. Tab. 2). Der JNC 7 begründet seine Empfehlungen recht überzeugend, verweist
aber auf die große Verantwortung des behandelnden Arztes bei den
therapeutischen Entscheidungen.
Empfehlungen und
Richtlinien können auch hier nur einen Rahmen stecken. Es ist die Aufgabe des
Arztes, bei der großen Zahl der angebotenen blutdrucksenkenden Medikamente die
für seinen Patienten individuell sinnvollsten auszuwählen, sie nebenwirkungsarm
zu dosieren und gegebenenfalls zu kombinieren. Der optimal
"eingestellte" Blutdruck ist somit ein Gemeinschaftswerk von Arzt und
Patient, die beide über erwünschte und unerwünschte Wirkungen und eventuell notwendige
Änderungen der Therapie im Gespräch bleiben müssen. Gelingt dies, kann ein
zufriedener Patient mit Eugen Roth sagen:
Obzwar wir sonst es gar nicht schätzen,
wenn andre uns heruntersetzen,
so sind wir doch dem Arzte gut,
der solches mit dem Blutdruck tut.
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