Bei 20-30% der Koronarpatienten
tritt nach einer Stent-Implantation durch überschießende lokale Narbenbildung und
Proliferation eine In-Stent-Restenose auf. Etwa ein Drittel dieser Patienten
wird symptomatisch, und es muss erneut interveniert werden.
Die ISAR-DESIRE-Studie ging
der Frage nach, wie eine solche In-Stent-Restenose am besten
katheterinterventionell behandelt werden kann (1). Bislang wird eine
intrakoronare Brachytherapie (intravaskuläre Strahlentherapie) empfohlen. Der
hohe Aufwand, die schlechte Verfügbarkeit und die wenig überzeugenden
Langzeitergebnisse dieser Methode haben jedoch dazu geführt, dass sich die
Brachytherapie nicht durchgesetzt hat. Vielerorts wird daher alternativ schon
routinemäßig ein medikamentenbeschichteter Stent (Drug-eluting-Stent = DES) in
den stenosierten Stent implantiert (s.a. 2). Die Datenlage zur Beurteilung
dieses Vorgehens ist jedoch noch nicht ausreichend. Die deutsche ISAR-DESIRE-Studie
bringt nun mehr Licht ins Dunkel und die angiographische Evidenz für ein längst
etabliertes Vorgehen.
Es wurden an zwei Zentren
insgesamt 300 Patienten mit angiographisch gesicherter In-Stent-Restenose
(Lumenreduktion > 50%) in die Studie eingeschlossen. Knapp ein Drittel
dieser Patienten waren Diabetiker. Die Patienten mussten klinische Symptome
oder den Nachweis einer Ischämie haben.
In der Studie sollten in
erster Linie zwei Behandlungskonzepte verglichen werden: die einfache Nachdehnung
der Restenose mit Ballon bzw. die Implantation eines DES in den ersten Stent
(Stent in Stent). Außerdem sollten die zwei bislang auf dem Markt befindlichen
DES (Cypher® mit Sirolimus und Taxus® mit Paclitaxel
beschichtet) miteinander verglichen werden. So wurden drei Gruppen mit je 100
Patienten gebildet. Die medikamentöse Vor- und Nachbehandlung war in den drei
Gruppen identisch. Alle Patienten erhielten sechs Monate lang 75mg/d
Clopidogrel (Iscover®, Plavix®).
Die klinische Nachbeobachtung
betrug zwölf Monate. Nach 6-8 Monaten wurde eine Kontroll-Angiographie geplant,
die auch bei 91% bzw. 92% stattfand. Der primäre Studienendpunkt war das Ausmaß
der angiographisch ermittelten Restenose (Computeranalyse und unabhängiges
Studienlabor). Die klinischen Ereignisse nach einem Jahr wurden als sekundärer
Endpunkt gewertet.
Ergebnisse: Eine erneute In-Stent-Restenose (> 50%)
fand sich bei 44% in der Angioplastiegruppe, bei 21,7% in der
Paclitaxel-Stent-Gruppe und bei 14,3% in der Sirolimus-Stent-Gruppe. Diese
Unterschiede waren alle signifikant, auch zwischen den beiden verwendeten DES.
Klinisch spiegelte sich dieses angiographische Ergebnis wie folgt wider:
Todesfälle plus Myokardinfarkte waren in allen drei Gruppen etwa gleich häufig
(3%). Erneute Interventionen am Zielgefäß waren am häufigsten in der
Angioplastie-Gruppe (33%), dann folgte die Paclitaxel- (19%) und danach die Sirolimus-Gruppe
(8%). Dieser Endpunkt beinhaltet jedoch eine altbekannte methodische
Schwierigkeit (Bias). Wären die Patienten nicht reangiographiert worden, hätten
sie in den meisten Fällen auch keine Reintervention erhalten, da die meisten
Restenosen asymptomatisch bleiben.
Mit der Brachytherapie wird
nach Literaturangaben die Restenoserate auf 22-32% gesenkt. Die DES scheinen
demnach angiographisch effektiver zu sein.
Fazit: Bei einer In-Stent-Restenose ist das Risiko
für ein Zweitrezidiv bei einfacher Nach-Angioplastie hoch (> 40%). Durch die
Implantation eines Drug eluting Stent in den ersten verengten Stent kann das
Risiko einer erneuten Restenose mehr als halbiert werden. Dabei scheint auch
die Wahl des verwendeten Stents eine Rolle zu spielen. Mit dem Sirolimus-Stent
kam es in der ISAR-DESIRE-Studie zu weniger Restenosen als mit dem
Paclitaxel-Stent. Ein aussagekräftiger Vergleich der Therapieergebnisse dieser
Stents mit dem bisherigen Goldstandard Brachytherapie steht bislang noch aus.
Schließlich muss noch auf die Möglichkeit der koronaren Bypass-Operation
hingewiesen werden, insbesondere bei den Patienten mit Re-Restenose. Der
Nachweis der klinischen Bedeutung dieser angiographischen Ergebnisse steht noch
aus.
Literatur
-
Kastrati, A., et al. (ISAR-DESIRE
= Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen
- Drug-Eluting Stents for In-stent REstenosis):
JAMA 2005, 293, 165.
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AMB 2002, 36, 20;
2003, 37, 86b; 2004, 38, 85a.
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