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Im Juni 2007 haben wir über UAW und Wechselwirkungen
des Antiarrhythmikums Amiodaron berichtet (1). In einer „Information for Health
Care Professionals” vom 8. August 2008 erinnert die amerikanische
Gesundheitsbehörde FDA an das erhöhte Risiko für Rhabdomyolyse mit konsekutivem
Nierenversagen (und Tod) unter der Kombinationstherapie von Amiodaron plus
Simvastatin (2). Das Risiko ist dosisabhängig und insbesondere bei einer
Simvastatin-Dosis über 20 mg/d erhöht. Bereits seit 2002 enthält die
Simvastatin-Produktinformation die Empfehlung, unter Amiodaron-Therapie eine Tagesdosis
von Simvastatin von 20 mg nicht zu überschreiten. Die FDA erhält dennoch
weiterhin Berichte über schwere Rhabdomyolysen unter dieser Kombinationstherapie.
Rhabdomyolysen wurden im Zusammenhang mit allen Statinen beschrieben, wobei
Lebensalter > 65 Jahre, Schilddrüsenunterfunktion und Niereninsuffizienz
Risikofaktoren sind. Im Vergleich zu anderen Statinen ist das
Rhabdomyolyserisiko unter Simvastatin bei gleichzeitiger Amiodaron-Therapie
stärker erhöht. Der exakte Mechanismus dieser Wechselwirkung ist unklar, dürfte
aber damit zusammenhängen, dass Amiodaron das für die Metabolisierung von
Simvastatin zuständige Zytochrom P450 (CYP3A4) inhibiert. Auch Lovastatin und
Atorvastatin werden über CYP3A4 verstoffwechselt, so dass
auch bei diesen Substanzen von einer potenziellen Interaktion mit Amiodaron
ausgegangen werden muss, wenn auch klinische Daten dazu fehlen. Die
Produktinformationen für Atorvastatin und Lovastatin enthalten Warnhinweise für
die Kombinationstherapie mit bekannten CYP3A4-Inhibitoren (Itraconazol,
Ketoconazol, Erythromycin, Clarithromycin, HIV-Protease-Inhibitoren, Ciclosporin,
Diltiazem). Es wird aber nur in der deutschen
Lovastatin-Produktinformation eine konkrete Dosisbeschränkung auf 40 mg/d bei
gleichzeitiger Amiodaron-Therapie empfohlen. Pravastatin wird in klinisch nicht
relevantem Ausmaß über CYP3A4 verstoffwechselt, Fluvastatin nur zu einem
geringen Teil, weshalb es keine Empfehlungen zu entsprechenden Dosisanpassungen
für diese Substanzen gibt.
Fazit: Bei
Patienten, die Amiodaron (wie auch andere CYP3A4-Inhibitoren) erhalten und eine
Indikation zu einer Statin-Therapie haben, sollte eine Simvastatin-Tagesdosis
von 20 mg bzw. eine Lovastatin-Tagesdosis von 40 mg nicht überschritten werden.
In dieser Situation sind andere, nicht über CYP3A4 metabolisierte Statine
weniger problematisch. Alle Patienten, die Statine einnehmen, sollten über das
Rhabdomyolyserisiko aufgeklärt und angewiesen werden, bei Muskelspasmen,
-schmerzen, -verspannungen bzw. Dunkelverfärbung des Urins ihren Arzt zu kontaktieren.
Auch sollte die Indikation für Amiodaron aufgrund der ausgeprägten CYP3A4-Hemmung und der häufigen UAW kritisch
gestellt werden.
Literatur
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AMB 2007, 41, 45b.
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http://www.fda.gov/cder/drug/InfoSheets/HCP/simvastatin_amiodaroneHCP.htm
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