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Wir haben über die Risiken der zu häufigen und zu
langen Verschreibung von Protonenpumpen-Hemmern (PPI) berichtet (1). Patienten,
die Clopidogrel (Iscover®, Plavix®), oder ASS einnehmen
(müssen), erhalten häufig auch einen PPI, um gastrointestinalen Blutungen
vorzubeugen. Neuere Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass der PPI Omeprazol
den gewünschten inhibierenden Effekt von Clopidogrel auf die Plättchenaggregation
abschwächt (2, 3). In einer jetzt publizierten, retrospektiven Kohortenstudie,
an der 127 Krankenhäuser teilnahmen, wurde bei 8 205 Patienten mit Akutem
Koronarsyndrom (ACS) untersucht, welchen Einfluss eine solche Kombinationstherapie
auf die Prognose hat (4). Die Patienten waren wegen eines ACS zwischen Oktober
2003 und Januar 2006 stationär behandelt worden und hatten Clopidogrel in der
Entlassungsmedikation. Von den eingeschlossenen Patienten nahmen 5 344
(63,9%) Clopidogrel plus PPI (59,7% Omeprazol, 2,9% Rabeprazol = Pariet®)
bei Entlassung und im weiteren Verlauf ein. 2 961 Patienten (36,1%) nahmen
Clopidogrel ohne PPI. Zum Tod oder zur erneuten Krankenhausaufnahme wegen eines
ACS kam es bei 615 Patienten (20,8%) unter Clopidogrel ohne PPI und bei 1 561
(29,8%) unter Clopidogrel plus PPI. Eine multivariate Analyse ergab ein
erhöhtes Risiko für Tod und Rehospitalisierung wegen eines ACS unter
Clopidogrel plus PPI (adjustierte Odds ratio: 1,25; 95%-Konfidenzintervall =
CI: 1,11-1,41). Ähnliche Resultate ergab auch die Auswertung der Patienten, die
nur phasenweise Clopidogrel plus PPI nach Entlassung aus dem Krankenhaus
eingenommen hatten. Hinsichtlich eines sekundären Endpunkts zeigte sich, dass
Patienten unter Clopidogrel plus PPI häufiger wegen eines wiederkehrenden ACS
hospitalisiert werden mussten, als Patienten unter Clopidogrel ohne PPI. Dies
galt auch für Revaskularisierungsprozeduren, jedoch nicht für die Gesamtletalität
(Tod aus allen Ursachen). Auch in einer anderen methodischen Auswertung, einer
(nested) Fall-Kontroll-Studie, war der Zusammenhang zwischen der Kombination
aus Clopidogrel plus PPI und erhöhtem koronaren Risiko nachzuweisen. Eine
Behandlung mit PPI (ohne Clopidogrel) war jedoch nicht mit erhöhter Inzidenz
von Tod oder Wiederaufnahme ins Krankenhaus wegen eines ACS assoziiert.
Die Ergebnisse dieser retrospektiven Studie müssen durch
prospektive Studien überprüft werden, sollten aber schon jetzt sehr ernst
genommen werden. Zudem ist zu klären, ob die hier vorgelegten Ergebnisse auch für
Frauen gelten, denn es waren hauptsächlich männliche Kriegsveteranen
eingeschlossen.
Fazit: Protonenpumpen-Hemmer
(hier Omeprazol und Rabeprazol) können die Wirkung von Clopidogrel (Hemmung der
Thrombozytenaggregation) abschwächen und verschlechtern möglicherweise die
Prognose der Patienten mit Koronarer Herzkrankheit.
Literatur
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AMB 2008, 42,
49.
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Gilard, M., et al.: J.
Thromb. Haemost. 2006, 4, 2508.
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Gilard, M., et al. (OCLA
= Omeprazole CLopidogrel Aspirin): J. Am. Coll. Cardiol.
2008, 51, 256.
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Ho, M.P., et al.: JAMA
2009, 301, 937.
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