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Eine Metaanalyse von 23 Mitteilungen über insgesamt
etwa 10 000 Patienten hatte 2007 die Ergebnisse von Bypass-Operationen mit
Katheterinterventionen (PCI) bei symptomatischer koronarer Herzkrankheit (KHK) verglichen
(1). Die Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten nach 1,5 und 10 Jahren war
nach beiden Maßnahmen etwa gleich hoch, allerdings war die Operation eher in
der Lage, die Angina pectoris zu beherrschen bzw. erneute Eingriffe zu vermeiden.
Andererseits kam es nach Bypass-Operationen häufiger zu Schlaganfällen (1,2%
vs. 0,6%). Eine klärende Untersuchung bei Patienten mit komplizierten
Situationen, wie Hauptstamm-Stenose oder Drei-Gefäß-Erkrankung, die mit neueren
Methoden, z.B. mit medikamenten-beschichteten Stents, behandelt werden, stand
noch aus.
Diese Lücke wurde jetzt durch die SYNTAX-Studie, eine
randomisierte, multizentrische Untersuchung an 1 800 Patienten,
geschlossen (2). Sponsor war die Fa. Boston Scientific, Hersteller des
beschichteten Stents. Hinsichtlich des therapeutischen Vorgehens hatten
interventionelle Kardiologen und Chirurgen bei den Patienten gemeinsam
festgestellt, dass beide Interventionen in Frage kämen. Der kombinierte primäre
Endpunkt der Studie war Tod jeglicher Ursache, Schlaganfall, Myokardinfarkt
oder Rezidiv-Revaskularisation innerhalb eines Jahres.
Ergebnisse:
Alter, Vorerkrankungen und Gefäßstatus waren bei den randomisierten Patienten
in beiden Gruppen praktisch gleich. Im großen Ganzen bestätigten sich die
Ergebnisse der zitierten Metaanalyse (1). Der primäre Endpunkt wurde von den
interventionell behandelten Patienten nach der für den Gesamtverlauf der KHK
ziemlich kurzen Beobachtungszeit von 12 Monaten insgesamt signifikant häufiger
erreicht (PCI 13,5% vs. OP 5,9%; p = < 0,001). Die einzelnen Komponenten des
primären Endpunkts müssen jedoch separat betrachtet werden: Zu Tod (PCI 4,4%
vs. OP 3,5%; p = 0,37) oder Myokardinfarkt (PCI 4,8% vs. OP 3,3%; p = 0,11) kam
es in beiden Gruppen etwa gleich häufig, jedoch waren in der PCI-Gruppe
deutlich häufiger Rezidiveingriffe nötig (PCI 11,7% vs. OP 4,4%; p= 0,001). Andererseits
kam es nach Bypass-Operationen häufiger zu Schlaganfällen (PCI 0,6% vs. OP
2,2%; p = 0,003). Bei Patienten mit besonders komplexen Koronarveränderungen
waren nach PCI erneute koronare Ereignisse besonders häufig. Die operierten
Patienten erhielten während der Nachbeobachtung erstaunlicherweise signifikant
seltener Thrombozytenaggregationshemmer, Statine, Kalziumantagonisten,
ACE-Hemmer oder Sartane.
Die Schlussfolgerung der Autoren lautet: Die
Operation bleibt die Therapie der Wahl bei Patienten mit Hauptstamm-Stenose
oder Drei-Gefäß-Krankheit. Diese simple, aber klare Stellungnahme hinterfragen
und differenzieren R.A. Lange und L.D. Hillis in ihrem Editorial (3). Nach ihrer
Meinung müssen in die individuelle Beurteilung und Entscheidung immer alle
Befunde und persönliche Präferenzen des Patienten eingehen, z.B. der genaue Status
der Koronararterien, zusätzliche Krankheiten, die subjektive Bewertung des
Operationstraumas, das Blutungsrisiko unter intensiver Aggregationshemmung der
Thrombozyten nach beschichtetem Stent, das Abwägen der Risiken für erneute PCI oder
für Schlaganfall. Daher muss zwischen diagnostischer Angiographie und
Intervention immer ausreichend Zeit bleiben, damit sich Arzt und Patient gut informiert
und gemeinsam entscheiden können.
Fazit: Die
deutliche Aussage der SYNTAX-Studie für die generelle Überlegenheit der
Bypass-Operation bei komplexer koronarer Herzkrankheit ist unseres Erachtens
noch nicht verbindlich. Nachfolgende Studien sollten die methodischen Schwachpunkte
von SYNTAX berücksichtigen: Die Beobachtungszeit sollte länger, die
konservative Behandlung intensiver und die Auswahl der Stents differenzierter
sein.
Literatur
-
Bravata, D.M., et al.:
Ann. Intern. Med. 2007, 147, 703.
-
Serruys, P.W., et al. (SYNTAX = SYNergy between
percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery): N.
Engl. J. Med. 2009, 360, 961.
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Lange, R.A., und Hillis, L.D.: N.
Engl. J. Med.: 2009, 360, 1024.
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