Das Krim-Kongo-Fieber
wird durch Zecken übertragen. Der Erreger ist ein RNS-Virus aus
der Familie der Nairoviren. Das Virus zirkuliert in der Natur in
einem Zecken-Vertebraten-Zyklus, wobei die infizierten Vertebraten
häufig keine Symptome zeigen. Die Infektion kann also in
Regionen vorhanden sein, ohne dass sie auffällt. Die Zecken des
Genus Hyalomma – sie sind sowohl Vektor als auch Reservoir –
halten die Infektion in den Naturherden aufrecht (1). Das Virus kann
von allen Stadien der Zecken (auch transovariell) übertragen
werden, und infizierte Zecken können sich beim Blutsaugen neu
infizieren. Hyalomma-Zecken kommen meist nur in wärmeren
Klimaregionen vor. Die Erkrankung ist daher aus Afrika, dem mittleren
Osten und Südostasien bekannt. In Europa war die Erkrankung beim
Menschen nur aus dem äußersten Südosten (Thrakien)
bekannt (2, 3). Die Übertragung auf den Menschen erfolgt
zum Beispiel beim Absammeln der Zecken von Nutztieren, durch den
direkten Stich infizierter Zecken (bei dem sie Mageninhalt
regurgitieren), aber auch durch Kontakt mit Gewebe, Blut oder anderen
Körperflüssigkeiten infizierter Patienten (3). Die
Erkrankung verläuft klinisch sehr unterschiedlich. Es gibt milde
Formen, die einer Erkältung ähneln, aber auch das Vollbild
des hämorrhagischen Fiebers mit Petechien und diffusen
Blutungen. Der Tod kann nach 5-14 Tagen im Schock und
Multiorganversagen eintreten (3). In Spanien sind zwei Zeckenarten
des Genus Hyalomma bekannt, H.
marginatum
und H.
lusitanicum
(1). Die Klimaerwärmung trägt dazu bei, dass sich diese
Zeckenarten auch nach Norden ausbreiten, was für H.
marginatum
belegt ist (1). Die Präsenz infizierter Zecken in Spanien ist
schon länger bekannt, aber Erkrankungen von Menschen wurden
bisher nicht beschrieben. Zwei neu aufgetretene autochthone
Erkrankungen in Spanien weisen auf eine Ausbreitung des Virus in
Europa hin (4).
Fallbeschreibung:
Indexpatient:
Ein 62-jähriger Mann aus Madrid mit bekannter Hypertonie und
Schlaf-Apnoe wurde wegen seit zwei Tagen bestehenden hohen Fiebers,
Bauchschmerzen, Schwäche, Übelkeit und Durchfall stationär
aufgenommen. Wenige Stunden nach Aufnahme entwickelte er
purpurfarbene Hautläsionen und blutete aus Punktionsstellen. Am
nächsten Tag musste er auf die Intensivstation verlegt und
intubiert werden. Er starb am 9. Krankheitstag an diffusen Blutungen
und Multiorganversagen.
Die Angehörigen des
Patienten berichteten, dass der Patient vier Tage vor der
Krankenhausaufnahme während eines Besuchs bei Verwandten auf dem
Lande in Zentral-West-Spanien von einer Zecke gestochen worden war.
Wegen des Zeckenstichs wurde ambulant eine (unnötige) Behandlung
mit Doxycyclin durchgeführt. Im Nachhinein konnte in der ersten
Blutprobe des Patienten das Krim-Kongo-Virus nachgewiesen werden.
2. Patientin:
Eine 50-jährige Intensivkrankenschwester, die bei der Intubation
und der Versorgung des Indexpatienten auf der Intensivstation
mitgeholfen hatte, entwickelte Fieber, Muskelschmerzen und petechiale
Blutungen. Die Patientin wurde stationär aufgenommen und ab dem
4. Krankheitstag wegen des Verdachts auf Krim-Kongo-Hämorrhagisches
Fieber mit Ribavirin behandelt (Expertenempfehlung der WHO; 5). Die
Patientin war deutlich weniger krank als der Indexpatient mit
moderatem Anstieg der Leberenzyme und nur moderatem Abfall der
Thrombozyten. Sie entwickelte im Verlauf Pleuraergüsse, ohne
aber intubiert werden zu müssen. Am 8. Tag wurde die
Ribavirin-Therapie wegen ausgeprägter transfusionsbedürftiger
Anämie als Nebenwirkung beendet. Die höchste Viruslast
wurde (retrospektiv) am 2. Krankheitstag gemessen; sie war also schon
vor Beginn der Ribavirin-Therapie deutlich abgefallen. Noch am 7. Tag
konnte das Virus aus dem Plasma isoliert werden. Am Tag 20 nach
Auftreten der Symptome war die PCR negativ. Die Patientin überlebte.
Wie so oft werden
Erkrankungen, die in einer Region selten sind, nicht sofort als
solche erkannt. Der Verdacht auf Krim-Kongo-Hämorrhagisches
Fieber kam bei der Krankenschwester erst auf, weil sie bei der
Behandlung des ersten Patienten beteiligt war und mit ähnlichen
Symptomen erkrankte. Ohne die Ansteckung wäre diese
Kleinepidemie wahrscheinlich gar nicht aufgefallen. Die
WHO-Expertenempfehlung zur Ribavirin-Therapie bei
Krim-Kongo-Hämorrhagischem Fieber (5) hat bei dieser Patientin
außer Nebenwirkungen nichts gebracht.
Fazit:
Es muss damit gerechnet werden, dass potenziell gefährliche
Infektionserkrankungen auch in solchen geographischen Regionen
auftreten, in denen sie bisher nicht vorkamen. Möglicherweise
wird dies durch die Klimaerwärmung begünstigt.
Literatur
Gargili,
A., et al.: Antiviral Res. 2017, 144,
93.
Bente,
D.A., et al.: Antiviral Res. 2013, 100,
159.
Ergönül,
O.: Lancet Infect. Dis. 2006, 6,
203.
Negredo,
A., et al.: N. Engl. J. Med. 2017, 377,
154.
Application
for inclusion of ribavirin in the WHO model list of essential
medicines. Geneva: World Health Organization.
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