Antwort: >> Die i.v. Gabe der Prostanoide Prostaglandin E1 (PGE1 = Alprostadil = Prostavasin u.a.) und Iloprost (PGI2 = Ilomedin) wurden in 10 randomisierten, teils offenen, teils verblindeten plazebokontrollierten Studien an Patienten mit PAVK Stadium III und IV untersucht. Eine lesenswerte Übersicht und Bewertung hat die TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group veröffentlicht (1). Schmerzen, Analgetikaverbrauch und Größe ischämischer Ulzera wurden in der Mehrzahl der Studien positiv beeinflußt. Die Häufigkeit von Major-Amputationen wurde in vier Arbeiten untersucht (drei PGI2, eine PGE1): In den Behandlungsgruppen war die Amputationsrate signifikant niedriger gegenüber Plazebo (23% vs. 39%; p < 0,05). Der Effekt auf Tod und Major-Amputation war 6 Monate nach Prostanoidgabe jedoch nicht mehr signifikant unterschiedlich. Die Studien sind hinsichtlich Dosierung, Behandlungsdauer (2-4 Wochen), Nachbeobachtungszeit (2 Wochen bis 6 Monate) und Auswahl der Endpunkte heterogen. Die Sicherheit der Verblindung wurde kritisiert. Die Empfehlungen der TASC Working Group sind vorsichtig positiv: Prostanoide können im Stadium III und IV eingesetzt werden (”may be treated”), wenn Revaskularisationsmaßnahmen nicht möglich sind oder erfolglos waren und die Extremität vital bedroht ist, eine unmittelbare Amputationsindikation jedoch nicht besteht. Ähnlich lautende Empfehlungen wurden von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft sowie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie formuliert (2, 3).

In Deutschland ist derzeit nur PGE1 für die Behandlung der PAVK III/IV zugelassen; Iloprost besitzt lediglich die Zulassung für die Thrombangitis obliterans. Für die adjuvante i.v. PGE1-Therapie nach rekonstruktiver Chirurgie (Desobliteration, Venen- oder PTFE-Bypass) ist die Datenlage sehr begrenzt. Intraartereriell nach Revaskularisation applizierte Prostanoide können den peripheren Widerstand senken und den Blutfuß steigern (4, 5). In einer japanischen Arbeit (6) wurden Patienten mit PAVK und Thrombangitis obliterans (n = 56) 4-10 Tage lang mit i.v. PGE1 nach arterieller Rekonstruktion (Bypass, TEA) behandelt. Als Kontroll-Gruppe diente ein historisches Kollektiv. Während sich bei den PAVK-Patienten einen Monat nach Operation kein signifikanter Unterschied in der Offenheitsrate ergab (95% vs. 82%), konnte 7 Monate nach Therapie ein signifikanter Unterschied zugunsten der PGE1-Gruppe festgestellt werden (85% vs. 65%; p < 0,05). Zweifel sind angebracht, da aus allen Studien an PAVK-III/IV-Patienten ohne Operation deutlich wird, daß die Unterschiede zugunsten der Behandlungsgruppe mit zeitlichem Abstand zur Therapie rasch abnehmen. In einer randomisierten, plazebokontrollierten Studie an 83 Patienten mit PAVK III/IV nach Profundaplastik erzielte eine dreiwöchige i.v. PGE1-Gabe eine signifikant häufigere Rückführung in ein Fontaine-Stadium IIb (62% vs. 37%, p = 0,05; 7). Im Langzeitverlauf nach 5 Jahren mußten in der Kontroll-Gruppe 16, in der PGE1-Gruppe lediglich 8 Major-Amputationen durchgeführt werden. Dieser deutliche Unterschied dürfte weniger auf die Studienmedikation als auf die in beiden Gruppen differente Ansprechrate auf ein anschließend durchgeführtes Gefäß- und Verhaltenstraining (Kontrollen: 15 Responder, Therapie: 26) zurückzuführen sein. Weitere randomisierte, plazebokontrollierte Arbeiten, insbesondere nach Venen- und PTFE-Bypässen, gibt es bisher nicht.

Die TASC Working Group spricht in ihrem Resümee explizit keine Behandlungsempfehlung aus und empfiehlt weitere Studien. Die Indikationsstellung bleibt derzeit eine Einzelfall-Entscheidung des behandelnden Arztes.

Die i.v. Applikation von PGE1 während der Dialyse führt zu vergleichbaren PGE1- und PGE0-Spiegeln wie bei gesunden Probanden. Es erfolgt keine relevante Elimination durch die Dialyse (8). Zur Frage, ob sich die Studienergebnisse an PAVK-Patienten auf die Hochrisiko-Gruppe der terminal niereninsuffizienten Patienten hinsichtlich Wirksamkeit und Nebenwirkungsspektrum übertragen lassen, existieren keine kontrollierten Studien (9). Ob die Gabe von 60-80 µg PGE1 dreimal wöchentlich über 6-8 Wochen an der Dialyse appliziert (Vorteil: Kein zusätzlicher Gefäßzugang erforderlich) genauso wirksam ist wie die 3-4 wöchige tägliche Gabe, ist derzeit mangels Daten nicht zu beantworten. Da sich jedoch gezeigt hat, daß eine Verlängerung der Behandlungszeit von 2 auf 4 Wochen die Erfolgsrate steigern kann, erscheint es zumindest plausibel – wenn auch nicht evidenzbasiert – im Einzelfall so vorzugehen. <<

Literatur

1. Dormandy, J.A., und Rutherford, R.B. (TASC Working Group = TransAtlantic Inter-Society Consensus): J. Vasc. Surg. 2000, 31 Suppl. 1, S1.
2. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg.): Empfehlungen zur Therapie der chronischen PAVK. Deutscher Ärzte-Verlag 1997.
3. DGA-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der AVK. Vasa 2001, 30 Suppl. 57, 6.
4. Loosemore, T.M., et al.: Int. Angiol. 1994, 13, 133.
5. Heise, M., et al.: Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2001, 22, 219.
6. Tanabe, T., et al.: Int. Angiol. 1984, 3, 63.
7. Gruß, J.D.: Vasa 1997, 26, 117.
8. Cawello, W., et al.: Vasa 1999, 54 Suppl., 17.
9. Isshiki, K., et al.: Kidney Int. 1996, Suppl., 536.

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Zunächst sollte bei einem Mann mit ED ein Testosteronmangel und/oder eine Hyperprolaktinämie ausgeschlossen werden. Bei dieser endokrinologischen Störung sind fast immer Libido und Erektionsvermögen gleichzeitig gestört. Die Therapie besteht in der Hormonsubstitution (i.m. Injektionen von Testosteron-Estern oder perkutane Testosteron-Applikation). Bei Männern mit normalem Serum-Testosteron ist die ED in der Regel multifaktoriell verursacht. Soziale, psychische, neurologische und vaskuläre Faktoren (arterielle Verschlußkrankheit) und eventuell vorangegangene operative Eingriffe im Urogenitalbereich sind zu berücksichtigen. Starkes Rauchen und bestimmte Antihypertensiva (z.B. Betarezeptoren-Blocker und andere Sympathikolytika) können eine ED verstärken. Bevor man einem Patienten, für den die ED tatsächlich ein subjektives Problem ist, eine Therapie empfiehlt, sollte eine gründliche Anamnese erhoben und eine vollständige körperliche Untersuchung durchgeführt werden.

Eine relativ unangenehme, weil kaum diskret durchführbare Behandlung ist die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT). Hierbei wird ein Vasodilatator (meist Prostaglandin E1 = Alprostadil) in den Schwellkörper des Penis injiziert (1, 2). Die Dosis muß individuell ermittelt werden. Bei zu hoher Dosis kann es zu Schwindel und Blutdruckabfall und lang anhaltendem Priapismus kommen.

Eine nebenwirkungsarme Variante dieser Therapie, die auch einfacher zu handhaben ist, ist die transurethrale Instillation von Alprostadil (Medicated Urethral System for Erection = MUSE; 3), wobei das Prostaglandin-Derivat in die Schwellkörper diffundiert und ähnliche Wirkungen ausübt wie das direkt injizierte. Diese Therapie ist jedoch nur bei etwa 30 bis 40% der Männer mit ED wirksam, während die lnjektionstherapie in etwa 90% wirksam sein soll. Die Kombination von Alprostadil mit dem Alpharezeptor-Antagonisten Prazosin soll die Wirksamkeit der transurethralen Therapie erhöhen.

Auch Yohimbin, ein Alpha-2-Rezeptor-Antagonist, ist bei manchen Patienten, besonders bei solchen mit psychogener ED, wirksam (4). Als Dosierung werden 3mal 5 bis 3mal 10 mg/d empfohlen. Bei manchen Patienten scheint auch die Einnahme einiger Tabletten vor dem gewünschten Geschlechtsverkehr wirksam zu sein.

Über den Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer Sildenafil haben wir kürzlich berichtet (AMB 1998, 32, 44). Die Wirkung von Sildenafil ist in einem Bereich zwischen 25 und 100 mg dosisabhängig. In einer plazebokontrollierten Studie von Goldstein et al. (5) war Plazebo bei 25% und 25, 50 bzw. 100 mg Sildenafil bei 56%, 77% und 84% der Patienten wirksam. Der Erfolg der Anwendung von Sildenafil hängt auch von der die ED verursachenden Störung ab. Sie ist relativ gering bei Patienten mit Diabetes mellitus und Zustand nach Prostata-Operationen (57% bzw. 43%) und relativ hoch bei Patienten mit psychogenen bzw. organisch bedingten Erektionsstörungen und Rückenmarkverletzungen (84% bzw. 80% bzw. 83%). Stets sollte die kleinste wirksame Dosis von Sildenafil eingesetzt werden. Wie schon mehrfach berichtet, ist die Anwendung von Sildenafil bei Patienten, die eine Nitrat-Therapie erhalten, absolut kontraindiziert. Auch darf bei Patienten, die während eines Geschlechtsverkehrs nach Sildenafil-Einnahme Angina pectoris bekommen, auf keinen Fall ein Nitratpräparat gegeben werden (6). Mehrfach ist über Todesfälle während des Geschlechtsverkehrs nach Anwendung von Sildenafil berichtet worden. Es ist jedoch unklar, wie oft die Gabe von Sildenafil Hauptursache der Todesfälle war und wie oft bei älteren Männern auch ohne Sildenafil durch die Anstrengung des Geschlechtsverkehrs Todesfälle verursacht werden.

Sildenafil ist ein nicht sehr spezifischer Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitor. Einige Pharmafirmen versuchen durch die Herstellung spezifischerer Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitoren Kreislaufkomplikationen nach Anwendung dieser Substanz zu verringern oder auszuschließen. Aussagefähige Studien mit Nachfolgepräparaten liegen allerdings noch nicht vor.

Fazit: Die erektile Dysfunktion ist eine, insbesondere bei älteren Männern, häufige Störung, die einer genauen diagnostischen Analyse bedarf. Ebenso differenziert sollte die Indikation zur Anwendung verschiedener Behandlungsprinzipien gestellt werden.

Literatur

1. Linet, O.I., et al.: N. Engl. J. Med. 1996, 334, 873.
2. Lipshultz, L.I.: N. Engl. J. Med. 1996, 334, 913.
3. Padma-Nathan, H., et al.: N. Engl. J. Med. 1997, 336, 1.
4. Yohimbine for male sexual dysfunction. Med. Lett. Drugs Ther. 1994, 36, 115.
5. Goldstein, I., et al.: N. Engl. J. Med. 1998, 338, 1397.
6. Leserbriefe: N. Engl. J. Med. 1999, 341, 700.

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