Nach den Ergebnissen dieser offenen randomisierten kontrollierten Studie in hausärztlichen Praxen kann das Ergebnis eines CRP-Schnelltests dazu beitragen, unnötige Antibiotika-Behandlungen bei Patienten mit akut exazerbierter COPD zu vermeiden. Ein Teil der Patienten mit vermehrtem oder purulentem Sputum hatte niedrige CRP-Werte und erhielt dem Design der Studie entsprechend keine Antibiotika, ohne dass sich klinisch Nachteile ergaben. Die Studie erlaubt jedoch keine Aussage darüber, welche Patienten von Antibiotika profitieren (vgl. 4). Die Entscheidung für oder gegen eine antibiotische Therapie sollte immer auch den körperlichen Gesamtzustand des Patienten und den Schweregrad der COPD-Symptome berücksichtigen…bitte Artikel abonnieren

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COPD: häufig überdiagnostiziert?2019, 53, 71b

Akute Exazerbationen einer COPD: Einsparungen von Antibiotika durch CRP-Schnelltest möglich?2019, 53, 68

Nicht-invasive Heimbeatmung bei fortgeschrittener COPD mit Hyperkapnie2017, 51, 88DB01

Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung anhand der GOLD-Klassifikation 20172017, 51, 49

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel2016, 50, 48

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel2016, 50, 31b

Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln2015, 49, 15b

Erratum2014, 48, 80

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln2014, 48, 70

Kombinationsbehandlung der COPD mit langwirkenden Bronchodilatatoren2014, 48, 65

Kombinationsbehandlung der COPD mit langwirkenden Bronchodilatatoren2014, 48, 65

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Verlässliche Daten zu ArzneimittelnDER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

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Canakinumab: Antiinflammatorische Therapie bei Koronarer Herzkrankheit mittels monoklonalem Antikörper?

Fazit: Der monoklonale Interleukin-Antikörper Canakinumab reduzierte in einer großen Multicenterstudie kardiovaskuläre Endpunkte bei Hochrisikopatienten mit koronarer Herzkrankheit. Die absoluten Effekte waren jedoch gering, die Letalität wurde nicht gesenkt und Infektionen nahmen zu. Die Behandlungskosten sind exorbitant hoch. Wir halten das Therapiekonzept, ebenso wie der Autor eines begleitenden Editorials (9) grundsätzlich für fragwürdig.Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Canakinumab: Antiinflammatorische Therapie bei Koronarer Herzkrankheit mittels monoklonalem Antikörper? 2017, 51, 78

Effekte von Liraglutid und SGLT2-Inhibitoren auf kardiovaskuläre und renale Folgeerkrankungen bei Typ-2-Diabetikern 2017, 51, 75

Effekte von Liraglutid und SGLT2-Inhibitoren auf kardiovaskuläre und renale Folgeerkrankungen bei Typ-2-Diabetikern 2017, 51, 75

Anstieg des Kreatinins nach Beginn einer Therapie mit einem ACE-Hemmer oder Sartan – Indikator für ein höheres Risiko für kardiorenale Erkrankungen? 2017, 51, 68

Ältere Männer mit relativem Hypogonadismus – Einfluss von transdermalem Testosteron auf Gedächtnisschwäche und koronare Plaques 2017, 51, 44

Sicherheitswarnung vor resorbierbarem Koronar-Stent 2017, 51, 39a

Nochmals zur Nutzen-Risiko-Relation von Statinen 2017, 51, 36

Therapie mit Statinen: akzeptables Risiko und deutlicher Nutzen bei adäquater Indikation 2017, 51, 19

Koronare Herzkrankheit: Ein gesunder Lebensstil kann genetische Risiken kompensieren 2017, 51, 04

Kardiovaskuläre Nebenwirkungen und Komplikationen bei onkologischen Therapien 2016, 50, 89

Resorbierbare Koronar-Stents 2016, 50, 68

Kochsalzkonsum und kardiovaskuläre Morbidität – Ergebnisse einer großen weltweiten Studie bei Teilnehmern mit und ohne Hypertonie 2016, 50, 48DB01

Eine weitere Metaanalyse zum optimalen Ausmaß der Blutdrucksenkung bei Hypertonikern (mit Diabetes mellitus) 2016, 50, 27

Eine weitere Metaanalyse zum optimalen Ausmaß der Blutdrucksenkung bei Hypertonikern (mit Diabetes mellitus) 2016, 50, 27

Ezetimib: FDA lehnt die Ausweitung der Indikation auf die Sekundärprophylaxe bei Koronarer Herzkrankheit ab 2016, 50, 24a

Änderungen der Leitlinien zur Therapie der Hypertonie sind zu erwarten 2016, 50, 04

Intensive Blutdrucksenkung bei älteren hypertensiven Risikopatienten ohne Diabetes – die SPRINT-Studie 2015, 49, 89

Duale Hemmung der Thrombozytenaggregation nach Myokardinfarkt – auf Dauer? 2015, 49, 84

Empagliflozin: Erstes neues orales Antidiabetikum mit Verbesserung der kardiovaskulären Prognose bei Typ-2-Diabetikern? 2015, 49, 82

Hohe Dosen Ibuprofen erhöhen kardiovaskuläre Risiken 2015, 49, 40

Statine sind bei Frauen und Männern kardiovaskulär gleich stark protektiv wirksam 2015, 49, 11

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Neues zu Dauer und Intensität der dualen Plättchenhemmung nach Implantation koronarer Stents 2014, 48, 61b

Perioperative Prophylaxe ischämischer Komplikationen mit Clonidin und ASS bei nicht-kardialen Operationen 2014, 48, 45

Effekt von Metformin auf die Myokardfunktion nach Herzinfarkt bei Nicht-Diabetikern 2014, 48, 32

Reduziert die Influenza-Impfung das Risiko für Herzinfarkt? 2014, 48, 06

Diabetiker mit Koronarer Herzkrankheit: aortokoronare Bypass-Operation, perkutane Koronarintervention oder „nur“ Arzneimittel? 2014, 48, 04

Wirken Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor stärker bei Rauchern? 2013, 47, 83

Perkutane koronare Intervention bei akutem Koronarsyndrom (NSTEMI): Vorbehandlung mit Prasugrel ja oder nein? 2013, 47, 76

Perioperative Betablockade bei erhöhtem kardialen Risiko ist möglicherweise gefährlich 2013, 47, 75

Diabetes mellitus Typ 2: Langzeitstudie zu Lifestyle-Änderungen nach fast zehn Jahren mit mäßig positivem Ergebnis abgebrochen 2013, 47, 61

Zweifache oder dreifache Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern und akutem Herzinfarkt oder Anlage eines koronaren Stents? 2013, 47, 60

Gerinnungshemmung nach Anlage eines koronaren Stents bei bestehender oraler Antikoagulation: ASS danach überflüssig? 2013, 47, 36

Sekundäre Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit Azetylsalizylsäure: Eine Lücke klafft zwischen Leitlinie und Praxis 2013, 47, 13b

Senken Statine kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz? 2013, 47, 05

Metformin oder Sulfonylharnstoffe? Kardiovaskuläre Endpunkte bei Typ-2-Diabetikern 2012, 46, 95a

Betarezeptoren-Blocker bei Koronarer Herzkrankheit 2012, 46, 91

Betarezeptoren-Blocker bei Koronarer Herzkrankheit 2012, 46, 91

Prasugrel ist kein neuer Goldstandard beim Akuten Koronarsyndrom 2012, 46, 81

Leserbrief: Zusatznutzen von Ticagrelor (Brilique®) 2012, 46, 79b

Kardiovaskuläre Ereignisse nach Prophylaxe mit langkettigen Omega-3-Fettsäuren – neue Metaanalyse 2012, 46, 78b

Statine für alle über 50 Jahre? 2012, 46, 65

Ischämischer Schlaganfall, Myokardinfarkt und venöse Thromboembolie unter hormonalen Kontrazeptiva 2012, 46, 57

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Sind erhöhte Serumkonzentrationen von CRP oder Lipoprotein (a) kardiovaskuläre Risikofaktoren?

Ob eine milde oder mäßige Hypercholesterinämie oder Hypertonie unbedingt behandelt werden muss, hängt ab von der Höhe des kardiovaskulären Gesamtrisikos, das z.B mit dem PROCAM-Risiko-Rechner, dem ARRIBA-Score oder dem Framingham-Algorithmus aus Alter, Geschlecht, Blutdruck, Cholesterinkonzentration, Diabetes mellitus, Rauchgewohnheiten, Familienanamnese abgeschätzt werden kann. Je höher das Gesamtrisiko, desto wichtiger sind die einzelnen Risikofaktoren. Darin besteht weitgehend Übereinstimmung. Es gibt aber neben den klassischen Faktoren noch andere so genannte ”emerging risk factors”, die das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen möglicherweise zusätzlich erhöhen. Ihre quantitative Bedeutung wird noch nicht einheitlich beurteilt. Zu diesen Faktoren (vgl.1-5) gehören z.B. Adipositas, Alkoholkonsum, Niereninsuffizienz, ethnische oder soziale Einordnung, aber auch erhöhte Serumkonzentrationen von Homozystein, CRP und Lipoprotein (a) [Lp(a)].

Eine aktuelle, sehr umfangreiche Metaanalyse (6) beschäftigt sich mit der Frage, ob eine erhöhte Serumkonzentration von CRP ein unabhängiger Risikofaktor ist für Koronare Herzkrankheit (KHK) und Schlaganfall und ob dadurch auch die kardiovaskuläre und nicht-kardiovaskuläre Letalität erhöht wird. Zur Klärung dieser Frage wurden die Akten von 160 309 Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankungen in der Anamnese (insgesamt 1,31 Mio. Patientenjahre!) aus 54 prospektiven Verlaufsuntersuchungen analysiert. Bei allen Patienten war zu Beginn außer den demografischen und klinischen Daten (übliche Risikofaktoren) auch das CRP gemessen worden. Es wurde der Einfluss der CRP-Konzentration und der üblichen Risikofaktoren unter Einschluss von Fibrinogen auf die Häufigkeit der Endpunkte statistisch untersucht. Während der Beobachtungszeit wurden insgesamt 27 769 tödliche oder nicht-tödliche Ereignisse registriert. Erhöhte CRP- und Fibrinogen-Konzentrationen waren ähnlich wie die klassischen Risikofaktoren mit einem höheren kardiovaskulären Risiko korreliert. Ein von anderen Risikofaktoren unabhängiger Einfluss erhöhter CRP-Konzentrationen (festgestellt mit Hilfe einer Multivarianzanalyse) auf die Häufigkeit der Endpunkte war sehr gering, vor allem dann, wenn in die Varianzanalyse auch der Entzündungsparameter Fibrinogen eingeschlossen wurde. Wer sich für die Einzelheiten der Statistik interessiert, sei auf die Originalarbeit verwiesen. Eine erhöhte CRP-Konzentration korrelierte auch mit der nicht-kardiovaskulären Letalität, ein weiterer Hinweis auf die fehlende Spezifität als direkter kardiovaskulärer Risikofaktor. Die CRP-Konzentration ist offenbar – ähnlich wie die Blutsenkungsgeschwindigkeit – ein Parameter, der auf einen entzündlichen Prozess hinweist. Eine genetisch bedingte Erhöhung der CRP-Konzentration ist nicht mit anderen Risikofaktoren oder einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden (7, 8). Das Editorial in derselben Ausgabe des Lancet (9) weist darauf hin, dass z.B. in der JUPITER-Studie (10) speziell die Patienten mit mittelhohem Risiko und erhöhter CRP-Konzentration einen Nutzen von der Rosuvastatin-Therapie hatten. Aber grundsätzlich ist ein erhöhtes CRP kein unabhängiger Risikofaktor für atherosklerotische Komplikationen, auch wenn bei Atherosklerose entzündliche Prozesse eine Rolle spielen. Ob spezielle Untergruppen existieren, bei denen eine Senkung der CRP-Konzentration präventiv wirksam ist, kann nur durch randomisierte kontrollierte Studien beantwortet werden.

Auch eine erhöhte Serumkonzentration von Lp(a) ist als unabhängiger Risikofaktor nicht unumstritten. Hier bringt die PROCARDIS-Studie (11) einen wichtigen zusätzlichen Hinweis. Anders als bei einer erhöhten CRP-Konzentration, wurde in PROCARDIS gezeigt, dass Menschen mit einer speziellen Gen-Variante nicht nur eine erhöhte Serumkonzentration des Lp(a) haben, sondern auch ein von anderen Risikofaktoren unabhängiges, erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Die Befunde wurden mit einer neuartigen Methode erhoben, die es gestattete, 49 000 (!) Nukleotid-Polymorphismen zu erfassen. Es wurden 3145 Patienten bis zum Alter von 65 Jahren eingeschlossen, die eine KHK und ein ebenfalls koronarkrankes Geschwister hatten und 3352 Patienten aus kardiologischen Abteilungen ohne KHK (insgesamt also 6497). Zwei Polymorphismen des Lp(a)-Gens waren signifikant korreliert mit einer erhöhten Lp(a)-Konzentation und erhöhtem Risiko für eine KHK. Das Risiko für KHK war bei einer Konzentration von 20 mg/dl normal und bei 75 mg/dl verdoppelt. Die anderen Risikofaktoren hatten – anders als in der erwähnten Emerging Risk Factor Study (6) – keinen Einfluss. Der Einfluss von Lp(a) auf das kardiovaskuläre Risiko ist also eigenständig.

Ist es in der primären Prävention nun von Vorteil, wenn dieser zusätzliche Risikofaktor Lp(a) regelmäßig untersucht wird? Die PROCARDIS-Befunde wurden an einem Hochrisiko-Klientel erhoben, das sich von der Normalbevölkerung wesentlich unterscheidet. Melander et al. konnten in Schweden an einem Kollektiv mit wohl normalem Risiko zeigen (12), dass die zusätzliche Berücksichtigung von Lp(a) die Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos nur minimal verändert. Das Editorial zur PROCARDIS-Studie (13) macht darauf aufmerksam, dass die klinische Bedeutung der Befunde bisher noch nicht klar ist. Es gäbe keine Studie, die zeige, dass die Berücksichtigung einer erhöhten Lp(a)-Konzentration Auswirkungen auf die Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos habe. Auch die gezielte Senkung des Lp(a) mit Niacin (vgl. 14) sei bisher nicht versucht worden.

Die Hyperlipoproteinämie Lp(a) ist eine seltene angeborene Fettstoffwechselstörung, bei der es familiär gehäuft sehr früh zur Atherosklerose mit ihren Komplikationen kommt. Bei diesen Patienten muss natürlich Lp(a) bestimmt werden. Die Lipidapherese ist gegenwärtig die einzige Möglichkeit, die Lp(a)-Konzentration zu senken.

Dr. P.F. aus Berlin hatte folgende Fragen an die Redaktion des ARZNEIMITTELBRIEFS gerichtet: Beeinflussen die Serum-Konzentrationen von CRP und Lipoprotein (a) das Gesamtrisiko für die Entwicklung einer Atherosklerose? Müssen sie zusammen mit den üblichen Risikofaktoren bestimmt werden? Die Fragen können mit unserem Fazit beantwortet werden.

Fazit: Zwar ist Lipoprotein (a) für eine kleine Gruppe mit familiärer Hyperlipoproteinämie ein wichtiger Risikofaktor für frühe kardiovaskuläre Komplikationen. Die allgemeine und routinemäßige Bestimmung der so genannten „emerging risk factors” CRP und Lipoprotein (a) im Serum ist in der sekundären kardiovaskulären Prävention aber nicht erforderlich, weil sowieso behandelt werden muss. Der Nutzen der allgemeinen regelmäßigen Bestimmung in der primären Prävention ist nicht erwiesen.

Literatur

1. Tzoulaki, I., et al.: JAMA 2009, 302, 2345.
2. Wilson, P.W.: JAMA 2009, 302, 2369.
3. AMB 2006, 40, 34.
4. AMB 2009, 43, 04.
5. von Eckardstein, A., et al.: J. Am. Coll. Cardiol.: 2001, 37, 434.
6. The Emerging Risk Factor Collaboration: Lancet 2010, 375, 132.
7. Elliott, P., et al.: JAMA 2009, 302, 37.
8. Casas, J.P., et al.: Int. J. Epidemiol. 2006, 35, 922.
9. Boekholdt, S.M., und Kastelein, J.J.: Lancet 2009, 375, 95.
10. Ridker, P.M., et al. (JUPITER = Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin): N. Engl. J. Med. 2008, 359, 2195.
11. Clarke, R., et al. (PROCARDIS = PRecOcious Coronary ARtery DISease): N. Engl. J. Med. 2009, 361, 2518.
12. Melander, O., et al: JAMA 2009, 302, 49.
13. Kathiresan, S.: N. Engl. J. Med. 2009, 361, 2573.
14. AMB 2010, 44, 05.

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Rosuvastatin: neues Wundermittel auch für Gesunde mit normalem Cholesterin? Die JUPITER-Studie 2009, 43, 04

Lovastatin, cui bono? 2001, 35, 69

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In Texas wurde zwischen 1990 und 1998 eine randomisierte, plazebokontrollierte Studie zur primären Prävention der Koronaren Herzkrankheit mit Lovastatin an 6605 Patientinnen und Patienten durchgeführt (6). Die mediane Konzentration des LDL-Cholesterin war bei diesen Patienten 149,1 mg/dl und die mediane Konzentration des CRP 0,16 mg/dl. Nach etwa fünf Jahren wurde der Effekt von Lovastatin auf LDL-Cholesterin, CRP-Konzentration und das Auftreten von ersten Hinweisen auf eine Koronare Herzkrankheit untersucht. Es zeigte sich, daß Lovastatin in der Lage ist, die LDL-Konzentration und das Risiko des Auftretens einer Koronaren Herzkrankheit zu senken. Trotzdem hat sich diese primäre Prävention nicht durchsetzen können, weil der Effekt – außer bei Hochrisiko-Gruppen – zu gering ist. Nun hat dieselbe Arbeitsgruppe (7) die Daten von 5742 Teilnehmern der Studie nochmals aufgearbeitet, bei denen sowohl die Daten des Cholesterins als auch des CRP vollständig vorlagen. Es wurden insgesamt sechs Gruppen gebildet mit unterschiedlichen Konzentrationen von LDL-Cholesterin bzw. CRP (s. Tab. 1). Untersucht wurde in allen Gruppen – unter Lovastatin bzw. Plazebo – die Häufigkeit von Hinweisen auf eine Koronare Herzkrankheit. Während der Untersuchungsdauer – im Mittel etwa fünf Jahre – war die Inzidenz koronarer Ereignisse, wie bei einer Studie zur Primär-Prävention nicht anders zu erwarten, insgesamt niedrig: nämlich zwischen 2,2% und 5,5% und am höchsten bei den Patienten mit erhöhtem LDL plus erhöhtem CRP (5,5%). Der Effekt von Lovastatin wird als Relatives Risiko mit Konfidenzintervallen angegeben. Wenn das Konfidenzintervall die Zahl 1 nicht überschreitet, ist der Effekt signifikant. Es zeigte sich, daß ein präventiver Effekt nur bei Patienten mit hoher LDL-Konzentration nachzuweisen ist. Bei Patienten mit niedriger LDL-Konzentration war die Inzidenz der Ereignisse zwar höher bei gleichzeitig erhöhtem CRP aber auch bei dieser Gruppe konnte Lovastatin keine über alle Zweifel erhabene Wirkung erzielen. Andererseits war Lovastatin bei Patienten mit niedrigem LDL plus niedrigem CRP präventiv sicher wirkungslos.

Ein heute gebräuchliches Maß für die Wirksamkeit einer Prophylaxe ist die Angabe der Anzahl von Patienten, die behandelt werden müssen, um einem Patienten das jeweils untersuchte Ereignis zu ersparen (Number needed to treat). Auch bei dieser Betrachtungsweise zeigte sich, daß die Wirksamkeit im wesentlichen auf die Patienten mit erhöhter LDL-Konzentration beschränkt ist. Allerdings ist der Effekt bei den Patienten mit niedriger LDL-Konzentration plus hohem CRP fast ebenso groß wie bei den Patienten mit hoher LDL-Konzentration. Die Autoren fassen daher die Ergebnisse ihrer Untersuchung folgendermaßen zusammen: Die Statin-Therapie ist möglicherweise auch wirksam bei Patienten mit relativ niedriger LDL-, aber höherer CRP-Konzentration.

In der Fußnote der genannten Arbeit (7) sind neben den speziellen Patienten noch weitere potentielle Nutznießer genannt: ein Autor besitzt ein Patent auf ein Verfahren zur Bestimmung der CRP-Konzentration, und die Studie wurde unterstützt von der Herstellerfirma von Lovastatin.

Fazit: Lovastatin senkt die Ereignisrate im Rahmen der primären Prävention der Koronaren Herzkrankheit. Die Ereignisrate ist aber insgesamt so niedrig, daß sich hier die Frage erhebt, ob die statistische Signifikanz klinisch überhaupt relevant ist. Es ist auch fraglich, ob eine erhöhte CRP-Konzentration bei Patienten mit niedriger LDL-Konzentration eine Situation kennzeichnet, in der mit Lovastatin behandelt werden sollte. Es bleibt also dabei: Zurückhaltung in der primären Prävention! Nur dann, wenn mehrere Risikofaktoren zusammenkommen, vor allem Hypercholesterinämie, Hypertonie, Diabetes mellitus und Rauchen ist eine Senkung des Cholesterins sicher indiziert. Zurückhaltung in der Primär-Prophylaxe, die sich ja meist über einen sehr langen Zeitraum erstrecken müßte, ist im übrigen auch ein guter Schutz vor unerwünschten Arzneimittelwirkungen.

Literatur

1. Ridker, P.M., et al.: N. Engl. J. Med. 1997, 336, 973.
2. Ridker, P.M., et al.: N. Engl. J. Med. 2000, 342, 836.
3. Koenig, W., et al.: Circulation 1999, 99, 237.
4. Ridker, P.M., et al.: Circulation 1999, 100, 230.
5. Ridker, P.M., et al.: Circulation 2001, 103, 1191.
6. Downs, J.R., et al.: JAMA 1998, 279, 1615.
7. Ridker, P.M., et al. (AFCAPS/TexCAPS = Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study): N. Engl. J. Med.2001, 344, 1959.

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