Fazit: Die Behandlung der bakteriellen Vaginose in der Schwangerschaft mit Clindamycin und dem Ziel, Frühgeburten zu vermindern, ergab in dieser großen prospektiven Studie keinen Nutzen. Die Nebenwirkungen waren in der Clindamycin-Gruppe häufiger als mit Plazebo. Wir raten von Antibiotika in dieser Indikation ab. bitte Artikel Abonnieren==>>

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Nicht weniger Frühgeburten durch Behandlung der bakteriellen Vaginose in der Schwangerschaft mit Clindamycin 2018, 52, 85

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Co-trimoxazol ist gut geeignet zur Behandlung unkomplizierter bakterieller Hautinfektionen

Fazit: Co-trimoxazol war in dieser Studie ebenso gut wirksam wie Clindamycin bei unkomplizierten bakteriellen Hautinfektionen. Bei der Hälfte der Patienten wurden Staphylokokken, meist MRSA, als Erreger isoliert. … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Co-trimoxazol, Cotrimoxazol, Hautinfektionen, Abzess, Erysipel, Clindamycin, Staphylococcus aureus, Staphylokokken, MRSA,

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Co-trimoxazol ist gut geeignet zur Behandlung unkomplizierter bakterieller Hautinfektionen 2015, 49, 36

Co-trimoxazol versus Co-trimoxazol plus Doxycyclin als orale Fortführungstherapie bei Melioidose 2014, 48, 24DB01

Co-trimoxazol induziert oder verstärkt Hyperkaliämien bei älteren Patienten, die mit Spironolacton behandelt werden 2011, 45, 77b

Meningitis als unerwünschte Arzneimittelwirkung 2011, 45, 16

Co-trimoxazol erhöht das Blutungsrisiko unter oraler Antikoagulation 2010, 44, 55

Morbus Whipple: Ceftriaxon genauso wirksam wie Meropenem 2010, 44, 12b

Brucellose – therapeutische Unsicherheiten und Perspektiven 2008, 42, 17

Durch Medikamente induzierte Hepatopathien am Beispiel von Antikoagulanzien 2007, 41, 17

Akute bakterielle Meningitis bei Erwachsenen: Neue Aspekte in Diagnostik und Therapie 2006, 40, 81

Behandlung und Prophylaxe der unkomplizierten Zystitis bei Frauen 2006, 40, 30a

Medikamenten-induzierte abnorme QT-Zeit-Verlängerung und Torsade de Pointes 2004, 38, 49

Klinisch wichtige pharmakologische Interaktionen antimikrobieller Substanzen 2000, 34, 81

Akute, unkomplizierte Harnwegsinfektion der Frau: Kurzzeittherapie mit Ciprofloxacin, Ofloxacin oder Co-trimoxazol? 2000, 34, 04

Kohortenstudie zur Erfassung des Risikos der durch Medikamente ausgelösten Agranulozytose 1999, 33, 78b

Teure Antibiotika haben keinen Vorteil gegenüber Amoxicillin oder Co-trimoxazol bei akuter Sinusitis 1998, 32, 79a

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*Tramadol, Nebenwirkung Hypoglykämie und Hyponatriämie *Hypoglykämie, Nebenwirkung von Tramadol *Hyponatriämie, Nebenwirkung von Tramadol *Inadäquate ADH-Sekretion, Nebenwirkung von Tramadol *SIAD, Nebenwirkung von Tramadol *Schwartz-Bartter-Syndrom, Nebenwirkung von Tramadol *Nebenwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *UAW, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie

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Infektionen in der Schwangerschaft

Fazit: Vor Entdeckung der Antibiotika waren Schwangere bis kurz nach der Geburt des Kindes einem deutlich erhöhten Risiko ausgesetzt, an einer Infektion zu sterben. Zu schweren Komplikationen kam es zum Beispiel bei Pneumokokken-Pneumonien oder, nach der Geburt, auch im Rahmen anderer bakterieller Infektionen, die unter den Begriffen Kindbett- oder Wochenbettfieber (Puerperalfieber) zusammengefasst wurden und nicht selten zu einer Puerperalsepsis führten.…

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Aminoglykoside, Aciclovir, Amphotericin B, Ampicillin, Antibiotika, Azithromycin, Bakterieämie, Cefalosporine, Cephalosporine, Chloramphenicol, Clavulansäure, Clindamycin, Doxycyclin, Doxyzyklin, Erythromycin, Ethambutol, Fluconazol, Gentamicin, Gravidität, Grippe, Gyrasehemmer, Hepatitis E, Herpes simplex genitalis, HIV-Infektion, Imipenem, Infektionen, Influenza, INH, Isoniazid, Ketoconazol, Kokzidioidomykose, Listeriose, Malaria tropica, Malaria, Masern, Metronidazol, Nitrofurantoin, Penicilline, Piperacillin, Rifampicin, Schwangerschaft, Sepsis, Streptokokken, Streptomycin, Sulbactam, Sulfonamide, Tazobactam, Tetracycline, Tetrazykline, Vancomycin, Varicellen, Windpocken,

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Infektionen in der Schwangerschaft 2014, 48, 89

Im Krankenhaus erworbene Infektionen 2014, 48, 47b

Infektionen mit Antibiotika-resistenten Gram-negativen Bakterien nehmen zu – die Rolle der Umwelt 2013, 47, 17

Periphere venöse Katheter bei Erwachsenen: routinemäßiger Wechsel oder nur bei klinischer Indikation? 2012, 46, 78a

Neu eingeführte Arzneimittel 2006 2008, 42, 01

Neu eingeführte Arzneimittel 2006 2008, 42, 01

Infektionen erhöhen das Risiko für Myokardinfarkt oder Schlaganfall, Impfungen dagegen nicht 2005, 39, 84a

Komplikationen des zentralen Venenkatheters 2003, 37, 45b

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*Aminoglykoside, Anwendung in der Schwangerschaft *Aciclovir, Anwendung in der Schwangerschaft *Amphotericin B, Anwendung in der Schwangerschaft *Ampicillin, Anwendung in der Schwangerschaft *Antibiotika, Anwendung in der Schwangerschaft *Azithromycin, Anwendung in der Schwangerschaft *Bakterieämie, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Cefalosporine, Anwendung in der Schwangerschaft *Cephalosporine, Anwendung in der Schwangerschaft *Chloramphenicol, Anwendung in der Schwangerschaft *Clavulansäure, Anwendung in der Schwangerschaft *Clindamycin, Anwendung in der Schwangerschaft *Doxycyclin, Anwendung in der Schwangerschaft *Doxyzyklin, Anwendung in der Schwangerschaft *Erythromycin, Anwendung in der Schwangerschaft *Ethambutol, Anwendung in der Schwangerschaft *Fluconazol, Anwendung in der Schwangerschaft *Gentamicin, Anwendung in der Schwangerschaft *Gravidität, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Grippe, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Gyrasehemmer, Anwendung in der Schwangerschaft *Hepatitis E, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Herpes simplex genitalis, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *HIV-Infektion, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Imipenem, Anwendung in der Schwangerschaft *Infektionen, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Influenza, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *INH, Anwendung in der Schwangerschaft *Isoniazid, Anwendung in der Schwangerschaft *Ketoconazol, Anwendung in der Schwangerschaft *Kokzidioidomykose, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Listeriose, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Malaria tropica, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Malaria, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Masern, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Metronidazol, Anwendung in der Schwangerschaft *Nitrofurantoin, Anwendung in der Schwangerschaft *Penicilline, Anwendung in der Schwangerschaft *Piperacillin, Tazobactam/Piperacillin, Anwendung in der Schwangerschaft *Rifampicin, Anwendung in der Schwangerschaft *Schwangerschaft, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Sepsis, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Streptokokken, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Streptomycin, Anwendung in der Schwangerschaft *Sulbactam, Anwendung in der Schwangerschaft *Sulfonamide, Anwendung in der Schwangerschaft *Tazobactam, Tazobactam/Piperacillin, Anwendung in der Schwangerschaft *Tetracycline, Anwendung in der Schwangerschaft *Tetrazykline, Anwendung in der Schwangerschaft *Vancomycin, Anwendung in der Schwangerschaft *Varicellen, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft *Windpocken, wichtige Infektionen in der Schwangerschaft

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Keine Wirksamkeit der Endokarditisprophylaxe vor Zahnbehandlungen und anderen Prozeduren bei Risikopatienten?

Vor vier Jahren wurden von der American Heart Association neue Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe vor medizinischen Eingriffen veröffentlicht (1), die auch in andere nationale Richtlinien aufgenommen wurden. Die neuen Empfehlungen reduzierten die prophylaktische Gabe von Antibiotika erheblich. Wir haben darüber berichtet (2). Eine sichere Studienlage hierzu gab es allerdings nicht. So ist es erfreulich, dass jetzt eine englische Studie der wichtigen Frage nachgegangen ist, ob die restriktiveren Empfehlungen zur prophylaktischen Gabe von Antibiotika häufiger zu Endokarditiden geführt haben. In dieser Studie wurden englische Register herangezogen, um die Häufigkeit der Endokarditisprophylaxe und die Häufigkeit von Endokarditiden vor und nach den neuen Empfehlungen zu erfassen (3). Im März 2008 war im UK empfohlen worden, bei allen Risikopatienten vor zahnärztlichen und anderen invasiven Prozeduren die Antibiotika-Prophylaxe ganz zu unterlassen.

Vor dieser Empfehlung im UK wurden dort 3 g Amoxicillin oral oder 600 mg Clindamycin einmalig vor invasiven Zahneingriffen bei Risikopatienten gegeben. In der Studie konnten alle Verschreibungen im Zeitraum zwischen Januar 2004 und April 2010 erfasst werden. Außerdem wurden aus einem weiteren nationalen Register alle bakteriellen Endokarditiden im Zeitraum zwischen Januar 2000 und April 2010 analysiert und auch Todesfälle durch Endokarditis erfasst.

Nach Einführung der neuen Empfehlungen sind in England die Verschreibungen für die oben erwähnten Antibiotika um 78,6% zurückgegangen (p < 0,001), d.h. von einer mittleren Verschreibungsrate pro Monat von 10.277 auf 2.292. Hingegen wurde kein Anstieg in der Inzidenz bakterieller Endokarditiden oder von dadurch bedingten Todesfällen registriert.

Fazit: Eine Expertengruppe hat im UK empfohlen, keine Endokarditisprophylaxe bei Risikopatienten mehr durchzuführen. Dadurch wurden die Antibiotikaverschreibungen deutlich reduziert, ohne dass die Inzidenz bakterieller Endokarditiden oder die Zahl der Todesfälle durch Endokarditis angestiegen ist.

Literatur

1. Wilson, W., et al.:Circulation 2007:  
2. AMB 2008, 42, 06. 
3. Thornhill, M.H., et al.:BMJ 2011, 342, d2392. 

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Amoxicillin, Ampicillin, Bakterieämie, Clindamycin, Endokarditis, Endokarditisprophylaxe,

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*Amoxicillin, neue Empfehlungen zur antibiotischen Endokarditisprophylaxe *Ampicillin, neue Empfehlungen zur antibiotischen Endokarditisprophylaxe *Bakterieämie, neue Empfehlungen zur antibiotischen Endokarditisprophylaxe *Clindamycin, neue Empfehlungen zur antibiotischen Endokarditisprophylaxe *Endokarditis, neue Empfehlungen zur antibiotischen Prophylaxe *Endokarditisprophylaxe, antibiotische, neue Empfehlungen

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Seit mehr als 40 Jahren ist bekannt, daß es im Zusammenhang mit einer medikamentenbedingten überschießenden Verlängerung des QT-Intervalls zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen vom Typ TdP kommen kann. Trotz häufiger Berichte über derartige UAW wurde dieses Problem lange Zeit vernachlässigt und von vielen sogar als klinisch unbedeutend angesehen. Diese Einschätzung hat sich grundlegend geändert. Mehrere in dieser Hinsicht kritische Medikamente wurden vom Markt genommen (Terodilin, Lidoflazin, Sertindol, Grepafloxacin, Cisaprid, Droperidol), und die Liste der Medikamente mit nicht-kardialer Indikation, die das QT-Intervall verlängern und TdP auslösen können, wird immer länger. Darüber hinaus beschäftigen sich wissenschaftliche Untersuchungen intensiv mit den genetischen und elektrophysiologischen Mechanismen der myokardialen Repolarisation sowie deren Beeinflussung durch Medikamente und angeborene Erkrankungen (angeborene QT-Syndrome; 1-3).

Zahlreiche Medikamentengruppen sind von dieser UAW betroffen (s. Tab. 1); z.T. liegt sogar ein Klasseneffekt vor. Die Wahrscheinlichkeit einer UAW vom Typ TdP ist substanzabhängig. Unter Sotalol, einem Klasse-III-Antiarrhythmikum, erleiden immerhin 2-4% der Patienten Rhythmusstörungen vom Typ TdP. Die Häufigkeit unter Medikamenten mit nicht-kardialer Indikation liegt deutlich niedriger (1:100000 bis < 1:1000000; 3). Wie häufig TdP unter einzelnen Medikamenten auftreten, kann nicht exakt angegeben werden; es muß jedoch von einer bedeutsamen Dunkelziffer ausgegangen werden. Es wird geschätzt, daß ca. 10-20% der Patienten, die medikamentenbedingt eine überschießende QT-Verlängerung entwickeln, in Zusammenhang mit einer TdP sterben.

Mechanismen der TdP und Risikofaktoren: Die Mechanismen, durch die Medikamente zur TdP führen, konnten in den letzten Jahren weitgehend aufgeklärt werden. Durch das betreffende Arzneimittel werden Ionenströme überschießend gehemmt, die am Zustandekommen der myokardialen Repolarisation beteiligt sind. In erster Linie wird die schnell aktivierende Komponente des so genannten verzögerten Kalium-Gleichrichterstroms I_Kr gehemmt, dessen Kanalprotein durch HERG (Human Ethere-a-gogo-Related Gene) kodiert wird (3). Auf zellulärer Ebene wird die Dauer des Aktionspotentials und damit die QT-Intervalldauer im Oberflächen-EKG verlängert; Nachschwankungen des Aktionspotentials (so genannte frühe Nachdepolarisationen) lösen die Rhythmusstörung aus.

Das Medikament ist allerdings nur selten allein für die TdP verantwortlich. Meist finden sich weitere Faktoren, die bei der Entstehung der Rhythmusstörung mitwirken. Pathophysiologisch wichtig sind hier Bradykardien und/oder Hypokaliämien, Faktoren, die auch unabhängig von Medikamenten zu einer Verlängerung des QT-Intervalls führen und darüber hinaus die repolarisationshemmende Wirkung von Medikamenten verstärken. TdP treten bei Frauen häufiger auf (3). Daß Frauen physiologischerweise ein längeres QT-Intervall als Männer haben, ist seit langem bekannt. Zu TdP kommt es vor allem bei hohen Konzentrationen des Medikaments, die aus hohen Dosierungen und/oder Störungen der Ausscheidung oder des Metabolismus resultieren. Zahlreiche Pharmaka, die das QT-Intervall verlängern und TdP auslösen können, werden durch das Zytochrom-P450-Enzymsystem metabolisiert (4). Eine besonders wichtige Rolle spielen CYP3A4 und CYP2D6. Genetische Polymorphismen führen zu unterschiedlichen Metabolisierungskapazitäten (langsame und schnelle Metabolisierer). Bei Patienten, die wegen eines CYP2D6-Polymorphismus langsam metabolisieren, können im Vergleich zu Schnell-Metabolisierern mehrfach höhere Spitzenkonzentrationen des Medikaments auftreten. Der Zustand einer langsamen Arzneimittel-Metabolisierung kann auch dadurch entstehen, daß zusätzlich eine Substanz verabreicht wird, die das Zytochrom-P450-Enzymsystem hemmt. Hierzu gehören unter anderen Proteaseinhibitoren und Azole. Eine solche Hemmung der Metabolisierung des Medikaments durch andere Pharmaka ist häufig für die TdP mitverantwortlich (4). Ein Faktor, der die TdP begünstigt, sich im Einzelfall aber nicht abschätzen läßt, ist die individuell vorhandene Neigung mancher Menschen, auf ein Medikament, das bekanntermaßen das QT-Intervall verlängern kann, abnorm bzw. überschießend zu reagieren. In einem solchen Fall wird von einer verminderten bzw. herabgesetzten Repolarisationsreserve gesprochen (1). Eine Ursache für eine herabgesetzte Repolarisationsreserve sind Mutationen in Genen, die für Ionenkanäle kodieren, die bei der Repolarisation eine Rolle spielen (z.B. I_Kr, s.o.; 4, 10). Beim kongenitalen QT-Syndrom, bei dem ebenfalls solche Genmutationen vorliegen, findet sich unabhängig von der Behandlung mit repolarisationsverlängernden Pharmaka eine abnorme QT-Verlängerung und eine erhöhte Neigung zu TdP (2).

Neue Auflagen von Zulassungsbehörden: Berichte über das Auftreten von TdP im Zusammenhang mit nicht-kardial eingesetzten Pharmaka haben bereits Mitte der 90er Jahre die Behörden alarmiert. Eine erste Reaktion war eine 1997 publizierte Stellungnahme des Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) der EMEA, die sich mit der klinischen Evaluierung neuer Pharmaka vor ihrer Zulassung hinsichtlich der Wirkung auf das QT-Intervall beschäftigt (5). Neue Richtlinien legen ebenfalls fest, welche Kriterien und Verfahren bei der präklinischen Evaluierung neuer Medikamente einzusetzen sind (6). Besonders viel Aufmerksamkeit erregt derzeit eine neue Richtlinie der Arbeitsgruppe der ICH (International Conference on Harmonisation) zur medikamentenbedingten QT-Intervall-Verlängerung (7). Wesentlicher Bestandteil dieser in ihrer endgültigen Form noch nicht verabschiedeten Richtlinie ist die Forderung nach einer so genannten gründlichen (thorough) QT-Studie, die für jedes neue systemisch angewendete Medikament gefordert wird. An Design und Aussagekraft einer solchen Studie werden hohe Anforderungen gestellt. Angestrebt wird ein Mehrfach-Crossover-Design mit zwei unterschiedlichen Dosierungen (einer therapeutischen sowie einer möglichst hohen, gerade noch verträglichen Dosierung), einem Plazebo-Arm und einer so genannten Positiv-Kontrolle. Hinter dieser Positiv-Kontrolle verbirgt sich ein Arzneimittel, von dem bekannt ist, daß es das QT-Intervall verlängert. Bevorzugt wird derzeit Moxifloxacin eingesetzt, das eine QT-Verlängerung von etwa 6-12 ms bewirkt. Ziel dieses Prüfungsarmes ist es, die Sensitivität des Studiendesigns und der verwandten Methodik zur QT-Intervall-Messung nachzuweisen. Neue Medikamente, die das QT-Intervall in diesen Studien im Vergleich zu Plazebo um mehr als 5 ms verlängern, werden als solche klassifiziert, die die myokardiale Repolarisation signifikant verlängern und die ein Risiko in sich bergen, TdP zu induzieren. In dieser neuen Richtlinie hat die frequenzkorrigierte Dauer des QT-Intervalls eine zentrale Bedeutung. Da sich die Dauer der myokardialen Repolarisation mit steigender Herzfrequenz verkürzt (und vice versa), muß eine auf die Frequenz bezogene Korrektur des gemessenen QT-Intervalls (QTc) erfolgen, um die Werte bei unterschiedlicher Herzfrequenz vergleichbar zu machen. Hierfür muß eine Korrekturformel angewendet werden (Nomogramme, die die Abweichung des gemessenen QT-Wertes von der Norm in Prozent angeben, sind obsolet). Am häufigsten wird die Korrekturformel nach Bazett angewendet (s. Abb. 1). Läßt man geschlechtsabhängige Unterschiede außer Acht, gilt als oberer normaler Grenzwert ein QTc von 440 ms. Das auf die Herzfrequenz korrigierte QT-Intervall ist als Surrogat-Parameter für ein erhöhtes TdP-Risiko aber problematisch. Mit der Formel nach Bazett wird überkorrigiert, wenn die Herzfrequenz zunimmt (8). Daraus kann eine QTc-Zunahme von mehr als 5 ms resultieren, obwohl das Medikament die Repolarisation selbst gar nicht beeinflußt, sondern nur die Frequenz steigert. In der neuen Richtlinie werden daher komplexe Verfahrensweisen zur Frequenzkorrektur des QT-Intervalls empfohlen. Insgesamt ist der Aufwand für eine solche QT-Studie erheblich, und die Zahl der notwendigen EKG bewegt sich schnell im fünfstelligen Bereich. Die Kosten betragen in der Regel mehr als 1 Mio. EUR. Ob die Häufigkeit Medikamenten-induzierter TdP durch solche Maßnahmen verringert werden kann, bleibt abzuwarten.

Vorsichtsmaßnahmen in der Praxis Hersteller und Zulassungsbehörden kümmern sich darum, die Bedeutung der QT-Verlängerung als UAW zu erfassen. Im Bewußtsein der Ärzte ist jedoch die Gefährlichkeit dieser UAW noch wenig verankert. Wer hätte schon daran gedacht, daß Moxifloxacin einmal zum Standard-Vergleichs-Medikament für QT-Verlängerungen werden würde? Studien zur Häufigkeit Medikamenten-induzierter TdP sind dringend wünschenswert.

Es kann davon ausgegangen werden, daß wir mit dem Problem der Medikamenten-bedingten QT-Verlängerung auch in Zukunft leben müssen. Es mag sein, daß für einen Teil der heutigen Präparate therapeutisch gleichwertige Alternativen gefunden werden, die keine QT-Verlängerung verursachen. Einen vollständigen Ersatz wird es in naher Zukunft aber wohl nicht geben. Es geht deshalb nicht darum, grundsätzlich QT-Zeit-verlängernde Medikamente zu vermeiden. Das würde möglicherweise bedeuten, Patienten wertvolle Therapeutika vorzuenthalten oder andere UAW billigend in Kauf zu nehmen. Werden Medikamente, die das QT-Intervall verlängern können, jedoch eingesetzt, so ist an erster Stelle zu fordern, daß der behandelnde Arzt mit dieser besonderen UAW vertraut ist (s.a. 9, 10). Hierdurch dürften sich die Probleme, die sich oft ergeben, wenn bereits Rhythmusstörungen aufgetreten sind, zumindest zum Teil vermeiden lassen, z.B. gleichzeitige Gabe ebenfalls repolarisationsverlängernder Medikamente, Hypokaliämie und/oder Medikamenteninteraktionen. Ein EKG vor Therapiebeginn und unter Steady-state-Bedingungen ist zu fordern, auch wenn nicht klar ist, wie viele TdP hierdurch zu verhindern sind. EKG-Kontrollen sollten auch während einer Langzeittherapie durchgeführt werden. Dosierungsempfehlungen sollten strikt befolgt und Überdosierungen vermieden werden. Bei Ausscheidungs- und Metabolisierungsstörungen ist die Dosierung anzupassen. Auf Interaktionen muß geachtet werden. Auf jeden Fall ist die Gabe mehrerer repolarisationsverlängernder Substanzen zu vermeiden. Bei neu aufgetretenen Beschwerden (Palpitationen, Schwindel, Synkopen oder Krampfanfälle) muß auch an Rhythmusstörungen als Ursache gedacht werden. In solchen Fällen sollte ein EKG registriert bzw. ein Internist oder Kardiologe kontaktiert werden. Bei Erkrankungen (Diarrhö, rezidivierendes Erbrechen) bzw. Zuständen, die zu einem Verlust von Kalium führen können (starkes Schwitzen, Mangelernährung bei Alkoholabusus oder Anorexia nervosa), muß das Serum-Kalium kontrolliert werden.

Literatur

1. Roden, D.M.: Clin. Cardiol. 1993, 16, 683.
2. Roden, D.M., et al.: Circulation 1996, 94, 1996.
3. Haverkamp, W., et al.: Cardiovasc. Res. 2000, 47, 219.
4. Shah, R.: Drug Safety 2004, 27, 145.
5. Committee for Proprietary Medicinal Product (CPMP). Points to consider: the assessment of the potential for QT interval prolongation by non-cardiovascular drugs. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products 1997.
6. ICH Guideline S7B. Safety pharmacology studies for assessing the potential for delayed ventricular repolarization (QT interval prolongation) for human pharmaceuticals. www.ich.org
7. ICH Preliminary Concept Paper: The clinical evaluation of QT/QTc interval prolongation and proarrhythmic potential for non-antiarrhythmic drugs. Step 1 Draft 3 (November 12, 2003).
8. Hodges, M.: Cardiac Eletrophysiol. Rev. 1997, 3, 360.
9. Al-Khatib, S.M., et al.: JAMA 2003, 289, 2120.
10. Moss, A.J.: JAMA 2003, 289, 2041.

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Antimikrobielle Medikamente (Antibiotika, Virostatika, Antimykotika, Tuberkulostatika) werden sehr häufig nicht alleine, sondern in Kombination mit mehreren anderen Arzneimitteln verabreicht. Dies geschieht wegen Polymorbidität insbesondere bei hospitalisierten und älteren Patienten. Von den meisten antimikrobiellen Substanzen sind zahlreiche, klinisch sehr relevante Interaktionen mit anderen Arzneimitteln bekannt. Da sie jedoch bei der Behandlung nicht immer bedacht werden, können nicht nur differentialdiagnostisch schwierige Situationen, sondern auch gravierende Arzneimittelschäden entstehen. Die folgende tabellarische Zusammenstellung (Tab. 1) soll helfen, zumindest die wichtigsten Interaktionen von Einzelsubstanzen bewußter zu machen. Sie kann und soll die ärztliche Pflicht, sich über die aufgeführten Interaktionen genauer zu informieren, nicht ersetzen.

In dieser Zusammenstellung sind nicht enthalten:

• Komplexe Interaktionen bei gleichzeitiger Gabe mehrerer Arzneimittel
• Eine genaue Quantifizierung pharmakologischer Interaktionen bei diversen Vertretern einer Antibiotikaklasse (z.B. Makrolid-Antibiotika oder Fluorochinolone)
• Physikalische oder chemische Inkompatibilitäten von Infusions- oder Injektionslösungen bei unvorschriftsmäßiger Applikation (z.B. als Mischinfusionen)
• Die multiplen Interaktionsmöglichkeiten antiviraler Substanzen, vor allem der Proteinaseinhibitoren, die im Rahmen der Kombinationstherapie bei HIV-Infektion eingesetzt werden. Diese finden Sie bei Rana,K., und Dudley,M.N.: Pharmacother. 1999, 19, 35 und im Internet: www.zct-berlin.de/interaktion/protease3.html.
• Antimikrobielle Substanzen, die sehr selten bzw. nur bei Ausnahmeindikationen eingesetzt werden (z.B. Antimalariamittel)
• Interaktionen mit Substanzen, die im Jahr 2000 neu zugelassen wurden

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In der Ausgabe vom 11. Juni 1997 wurden in JAMA (Dajani, A.S., et al.: 1997, 277, 1794) die Empfehlungen der American Heart Association zu diesem Problem veröffentlicht. Sie stimmen in den wesentlichen Grundsätzen mit den deutschen Empfehlungen überein. Es kommt bei unserem kurzen Referat dieser Darstellung nicht so sehr darauf an, die Unterschiede herauszuarbeiten, sondern die Notwendigkeit zur Prophylaxe zu unterstreichen und daran zu erinnern, daß für gefährdete Patienten eine schriftliche Anweisung für die praktische Durchführung der Endokarditisprophylaxe mit Antibiotika ausgegeben werden muß. An der amerikanischen Empfehlung waren alle betroffenen Berufsverbände beteiligt. Das Konzept wurde nach einer Analyse der gesamten Literatur erstellt und dann zusätzlich auswärtigen Gutachtern zur Redaktion vorgelegt, bevor es schließlich verabschiedet und der medizinischen Öffentlichkeit vorgestellt wurde.

Sechs Punkte charakterisieren diese Empfehlungen gegenüber früheren Ausgaben. 1. Es wird herausgestellt, daß die meisten Fälle von Endokarditis nicht auf einen ärztlichen Eingriff zurückzuführen sind. 2. Die Herzkrankheiten werden in verschiedene Risikogruppen eingeordnet. 3. Die Maßnahmen, die Bakteriämie erzeugen können und bei denen eine Prophylaxe erforderlich ist, werden präziser definiert. 4. Die Indikation zur Prophylaxe bei Mitralklappenprolaps wird gesondert bearbeitet. 5. Für Zahn- und Mundoperationen wird die initiale Amoxicillindosis auf 2 g reduziert. Erythromycin wird nicht mehr empfohlen bei Penicillinallergie, sondern Clindamycin und weitere Alternativen. 6. Bei gastrointestinalen oder urogenitalen Eingriffen wird die Prophylaxe vereinfacht.

In Tab. 1 sind die kardialen Situationen mit erhöhtem Endokarditisrisiko aufgeführt. Eine Endokarditisprophylaxe ist nicht erforderlich bei einem isolierten Septum-secundum-Defekt, nach Operation von Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt oder Ductus arteriosus Botalli, bei Mitralklappenprolaps ohne lnsuffizienz, bei funktionellen Herzgeräuschen nach aortokoronaren Bypassoperationen oder nach Implantation eines Schrittmachers oder Defibrillators.

In Tab. 2 sind die Indikationen zur Endokarditisprophylaxe bei gefährdeten Patienten erwähnt: Immer dann, wenn es durch den Eingriff zu Schleimhautblutungen kommen kann. Der Empfehlung liegen Angaben aus der Literatur über die Häufigkeit von Bakteriämien nach den Eingriffen zugrunde. Das Literaturverzeichnis umfaßt 66 Zitate. Es wird auch erwähnt, bei welchen Maßnahmen aller Wahrscheinlichkeit nach keine Bakteriämie zu erwarten ist, z.B.: Wiederherstellung des Gebisses durch Füllungen, Kronen und Prothesen, Anfertigung von Zahnabdrücken oder Röntgenbildern, Anpassen von kieferorthopädischen Behandlungsgeräten, endotracheale Intubation oder Bronchoskopie mit flexiblem Bronchoskop, andere Endoskopien, normale Geburt oder Sektio oder andere Operationen in nicht infiziertem Gebiet, Herzkatheterismus und Schrittmacherimplantation.

Die Tab. 3 und 4 führen die Antibiotika auf, die zur Prophylaxe verwandt werden sollen.

Bei Eingriffen an den Zähnen, dem Ösophagus oder dem Respirationstrakt ist Streptococcus viridans gewöhnlich der die Bakteriämie auslösende Erreger. Daher kann mit einer einzelnen Dosis von Amoxicillin die Prophylaxe durchgeführt werden. In neueren Arbeiten hat sich ergeben, daß 2 g bei Erwachsenen einen ausreichend hohen Spiegel erzeugen und weniger gastrointestinale Nebenwirkungen haben als die früher (auch in Deutschland) empfohlenen 3 g. Bei Penicillinallergie wird Clindamycin empfohlen und auch Cefalosporine (Cefalexin, Cefadroxil), die wir in Tab. 3 wegen der gelegentlichen Kreuzallergie allerdings nicht aufgenommen haben. Azithromycin und Clarithromycin kommen ebenfalls bei Penicillinallergie in Frage. Erythrocin wird nicht erwähnt, weil gastrointestinale Komplikationen so häufig sind und die Pharmakokinetik so kompliziert ist.

Bei Eingriffen am Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt ist Enterococcus faecalis am häufigsten der pathogene Erreger. Daher muß vor allem bei Patienten, die zur Hochrisikogruppe gehören, eine Prophylaxe mit zwei Antibiotika durchgeführt werden, und zwar intravenös oder intramuskulär. Im Text der Empfehlungen werden noch speziell die Eingriffe an besonders infiziertem Gewebe (Osteomyelitis, bakterielle Arthritis) und an der Haut erwähnt. Hier soll vor dem Eingriff eine Prophylaxe erfolgen, die gegen den Erreger gerichtet ist, der die Infektion wahrscheinlich verursacht hat. Der Erreger ist meistens bekannt (z.B. Staphylococcus aureus).

Auch der perioperativen Prophylaxe bei Herzoperationen ist ein Abschnitt gewidmet. Sie wird empfohlen und soll in der Regel vor allem gegen Staphylokokken gerichtet sein.

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