Etwa 50% aller stationär aufgenommenen Patienten bekommen während ihres Aufenthalts mindestens ein Antibiotikum. Bei 20-30% besteht keine Indikation, d.h. die Therapie ist überflüssig. Als Gründe gelten u.a. ungenügende Ausbildung, Unsicherheit und ungerechtfertigtes Sicherheitsgefühl bei der Verordnung von Antibiotika. Dabei wird aber häufig vergessen, dass Antibiotika zum Teil erhebliche, klinisch relevante Nebenwirkungen verursachen können. Hierzu gehören allergische Reaktionen, Endorgan-toxische Schädigungen, Ausbreitung von resistenten Keimen, neurologische Symptome mit Verwirrtheit (besonders bei Älteren) und die Clostridium-difficile-assoziierte Erkrankung. Schätzungen zum Ausmaß der durch Antibiotika verursachten NW in Krankenhäusern sind kaum verfügbar. In einer retrospektiven Analyse von Patienten, die wegen NW von Arzneimitteln in Notaufnahmen vorstellig wurden, waren 19% auf Antibiotika zurückzuführen.

Zu NW von Antibiotika im Krankenhaus wurde kürzlich eine retrospektive Studie publiziert. Diese wurde an der Johns Hopkins Universität in Baltimore, USA, durchgeführt. (…) Von den 5.579 in dem oben genannten Zeitraum aufgenommenen Patienten erhielten 1.488 (27%) eine antibiotische Therapie. Den meisten dieser Patienten wurde mehr als ein Antibiotikum verordnet. (..) Die häufigsten Gründe für die Verschreibung eines Antibiotikums waren Harnwegsinfektionen (12%), Haut- und Weichteil-Infektionen (8%) sowie ambulant erworbene Pneumonien (7%).

Von den insgesamt 324 festgestellten NW, traten 57% in den ersten 30 Tagen auf. Der Zeitpunkt bis zum Auftreten von NW in der 30-Tage-Auswertung war im Median 5 Tage. Gastrointestinale (42%), renale (24%) und hämatologische NW (15%) waren am häufigsten. (..) Bei 287 (19%) Patienten, die ein Antibiotikum (oder mehrere Antibiotika) systemisch erhalten hatten, bestand keine Indikation für eine antibiotische Behandlung. (..)

In der 90-Tage-Analyse wurden 138 NW gefunden, davon 29% Clostridium-difficile-assoziierte Erkrankung und 61% Infektionen mit multiresistenten Erregern.

Fazit: Antibiotika-assoziierte Nebenwirkungen sind häufig und oft auch klinisch relevant. Antibiotika sollten – auch deswegen – nur bei klarer Indikation verordnet werden.

Gekürzt aus DER ARZNEIMITTELBRIEF AMB 2017, 51, 88ÖB02

Klinische relevante Nebenwirkungen von Antibiotika werden deutlich unterschätzt

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Neutralisierende monoklonale Antikörper gegen Toxin A und B von Clostridium difficile zur Verhinderung von Rezidiven

Fazit: Der Antikörper Bezlotoxumab ist (in Kombination mit der Standardtherapie) ein möglicher therapeutischer bzw. prophylaktischer Ansatz, die Rezidivrate bei C. difficile-assoziierten Erkrankungen zu senken. Bezlotoxumab (Zinplava^®) ist bereits von der FDA in den USA zugelassen und die Europäische Kommission hat am 20.1.2017 die Zulassung zur Prävention des Wiederauftretens einer C. difficile-Infektion erteilt. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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CDAD, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, Diarrhö, Durchfall, Enteritis, Clostridium difficile, Kolitis, Pseudomembranöse Kolitis, Actoxumab, Bezlotoxumab, MODIFY-I-Studie, MODIFY-II-Studie,

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Rezidivierende Clostrium difficile assoziierte Diarrhö: Transplantation von gefrorenem und wieder aufgetautem Stuhl nicht weniger wirksam als frischer Stuhl 2016, 50, 23

Ursachen und Behandlung der akuten und chronischen Reisediarrhö 2015, 49, 33

Im Krankenhaus erworbene Infektionen 2014, 48, 47b

Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö: Brauchen wir wirklich Fidaxomicin? 2013, 47, 70

Antibiotika- oder Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö: Probiotika sind nicht prophylaktisch wirksam 2013, 47, 69b

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2013, 47, 63b

„Stuhltransplantation” bei rezidivierender Clostridium-difficile-assoziierter Kolitis 2013, 47, 14

Fidaxomicin, ein neues Antibiotikum, zur Behandlung der Clostridium-difficile-assozierten Diarrhö 2011, 45, 30a

Zusätzliche Therapie mit monoklonalen Antikörpern bei Clostridium-difficile-assoziierter Diarrhö? 2010, 44, 12a

Protonenpumpenhemmer: zu häufige Verordnung und Risiken bei Dauertherapie 2008, 42, 49

Tolevamer – eine nicht-antibiotische Behandlung der Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö 2007, 41, 63a

Therapie der Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö: Kombination von Metronidazol plus Rifampicin oder Monotherapie mit Metronidazol? 2006, 40, 68a

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Rezidivierende Clostrium difficile assoziierte Diarrhö: Transplantation von gefrorenem und wieder aufgetautem Stuhl nicht weniger wirksam als frischer Stuhl

Fazit: Bei rezidivierten Infektionen mit Clostridium difficile (Diarrhö) waren in dieser Studie Einläufe mit dem Stuhl gesunder Spender wirksam (sog. Stuhltransplantation). Dabei erwiesen sich eingefrorene und wieder aufgetaute fäkale Mikrobiota als eine besser praktikable und nicht unterlegene Alternative. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Stuhltransplantation, CDAD, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, Diarrhö, Durchfall, Enteritis, Kolitis, Clostridium difficile, Pseudomembranöse Kolitis,

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Fidaxomicin, ein neues Antibiotikum, zur Behandlung der Clostridium-difficile-assozierten Diarrhö 2011, 45, 30a

Zusätzliche Therapie mit monoklonalen Antikörpern bei Clostridium-difficile-assoziierter Diarrhö? 2010, 44, 12a

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Tolevamer – eine nicht-antibiotische Behandlung der Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö 2007, 41, 63a

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Ursachen und Behandlung der akuten und chronischen Reisediarrhö

Fazit für die Praxis: Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei infektiöser Diarrhö – unabhängig von der Ursache – ist die Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Bei Reiserückkehrern mit chronischer Diarrhö, bei denen Stuhluntersuchungen die Ursache nicht klären, sollte eine umfangreiche Diagnostik unter Einschluss endoskopischer Verfahren erfolgen. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Ursachen und Behandlung der akuten und chronischen Reisediarrhö 2015, 49, 33

Durchfälle bei Reisenden und Reiserückkehrern: Prophylaxe und Therapie 2006, 40, 73

Rifaximin zur Prophylaxe von Reisediarrhö in Mexiko 2005, 39, 75

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Antibiotika, Balantidium coli, Bismutsubsalizylat, Wismutsubsalicylat, Campylobacter, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Clostridium difficile, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, CMV, Cryptosporidien, Cyclospora cayetanensis, Diarrhö, Diarrhö, Durchfall, Dysenterie, E. coli, EAEC, Entamoeba histolytica, Enteroaggregative E. coli, Enterokolitis, Enteritis, Enterotoxigene E. coli, ETEC, Giardia lamblia, HIV-Infektion, Isospora belli, Kolitis, Loperamid, M. Whipple, Malaria, Mikrosporidien, Norovirus, Ofloxacin, Omeprazol, Pantoprazol, Probiotika, Protonenpumpenhemmer, Protonenpumpen-Hemmer, Rehydratationslösung, Reiseapotheke, Reisediarrhö, Reizdarmsyndrom, Rifaximin, Salmonellen, Schistosomiasis, Bilharziose, Shigellen, Strongyloides, Tropheryma whipplei, Tropische Sprue, Vibrio cholerae, Zytomegalie-Virus, CDAD, Pseudomembranöse Kolitis,

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*Tramadol, Nebenwirkung Hypoglykämie und Hyponatriämie *Hypoglykämie, Nebenwirkung von Tramadol *Hyponatriämie, Nebenwirkung von Tramadol *Inadäquate ADH-Sekretion, Nebenwirkung von Tramadol *SIAD, Nebenwirkung von Tramadol *Schwartz-Bartter-Syndrom, Nebenwirkung von Tramadol *Nebenwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *UAW, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie

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„Stuhltransplantation” bei rezidivierender Clostridium-difficile-assoziierter Kolitis

Bei ca. 15-26% der Patienten, die wegen einer Clostridium difficile (CD)-assoziierten Kolitis behandelt werden, kommt es zu einem Rezidiv (Übersicht s. 1). Eine effektive Therapie dieser Rezidive ist nicht etabliert. In der Regel werden diese Patienten erneut mit dem gleichen Antibiotikum (oral Vancomycin oder Metronidazol) wie bei der Erstdiagnose behandelt. Ab dem 2. Rezidiv wird häufig eine längere oder eine intermittierend-ausschleichende Therapie mit Vancomycin empfohlen (Übersicht s. 1). Aber auch unter dieser Therapie kann es zu weiteren klinischen Rezidiven kommen. Verschiedene Mechanismen werden diskutiert, die zu diesen Rezidiven beitragen können. Dazu zählen: Persistenz von CD-Sporen, verminderte oder ungenügende Antikörperbildung gegen CD-Toxine und persistierende Störungen der intestinalen Flora (2-4). Eine Stuhltransplantation (intraintestinale Applikation von fäkalen Bakterien) war teilweise erfolgreich bei Patienten mit rezidivierenden CD-assoziierten Kolitiden (5, 6). Aber hierzu gab es bisher keine randomisierten Studien. In einer nun vorgelegten Untersuchung wurde Patienten mit Rezidiven einer CD-assoziierten Kolitis der Stuhl von Gesunden ins Duodenum infundiert und mit einer konventionellen 14-tägigen Vancomycin-Therapie verglichen (7).

Diese Studie war offen randomisiert mit drei Behandlungsarmen: 1. Beginn mit Vancomycin (viermal täglich 500 mg oral vier Tage lang) gefolgt von einer Darmspülung (4 Liter Klean Prep am letzten Tag der antibiotischen Behandlung) und danach Infusion von Spenderstuhl über eine Duodenalsonde (Stuhltransplantation), 2. Vancomycin viermal täglich 500 mg oral 14 Tage lang (Kontroll-Gruppe) und 3. Vancomycin wie Gruppe 2 kombiniert mit der Darmspülung wie in Gruppe 1 (Vanco + Darmspülung). Endpunkt der Studie war das Sistieren der CD-assoziierten Diarrhö ohne Rezidiv bis zu zehn Wochen nach Studienbeginn. In die Studie wurden Patienten von 18 Jahren oder älter aufgenommen, die bei Eintritt in die Studie eine Lebenserwartung von mindestens drei Monaten hatten. Alle Patienten mussten mindestens ein Rezidiv einer CD-assoziierten Diarrhö nach adäquater Therapie erlitten haben (mehr als zwei ungeformte Stühle pro Tag) und CD-Toxin-positiv im Stuhl sein. Die Stuhlspender waren jünger als 60 Jahre, wurden mittels eines Fragebogens auf Infektionskrankheiten überprüft und ihr Stuhl wurde auf zahlreiche Darmpathogene untersucht. Das Blut der Spender wurde zusätzlich unter anderem auf HIV, Hepatitis- und Herpesviren getestet. Der Stuhl der Spender wurde am Tag der Infusion gewonnen, in 500 ml steriler 0,9% NaCl-Lösung suspendiert, geschüttelt und der Überstand abgesiebt. Innerhalb von sechs Stunden nach Gewinnung des Stuhls wurde die Lösung mittels einer nasoduodenalen Sonde den Patienten infundiert. Die Sonde wurde 30 Minuten nach der Infusion entfernt und die Patienten zwei Stunden lang überwacht.

Von Januar 2008 bis April 2010 wurden 43 Patienten randomisiert, davon 17 in die Stuhltransplantations-Gruppe, 13 in die Kontroll-Gruppe und 13 in die Vanco + Darmspülung-Gruppe. Insgesamt sollten 40 Patienten in jede Gruppe randomisiert werden. Da aber viele Patienten in den beiden Kontroll-Gruppen Rezidive bekamen wurde vom „Data safety monitoring board” eine Zwischenanalyse angefordert und daraufhin die Studie abgebrochen. Ein nierentransplantierter Patient aus der Stuhltransplantation-Gruppe musste wegen einer Abstoßungsreaktion mit hohen Dosen Steroiden behandelt werden und konnte daher nicht wie geplant behandelt werden. Ein Patient der Kontroll-Gruppe brach die Vancomycin-Therapie zu Hause ab und starb 13 Tage nach Randomisierung. 16 Patienten erhielten die Stuhltransplantation, 13 davon hatten kein Rezidiv in den 10 Wochen nach Studienbeginn. Die drei verbliebenen Patienten bekamen eine zweite Stuhltransplantation von einem anderen Spender, zwei davon waren danach rezidivfrei. In der Kontroll-Gruppe blieben nur vier von 13 und in der Vanco + Darmspülung-Gruppe drei von 13 rezidivfrei. In dieser Auswertung war die Stuhltransplantation hinsichtlich der Verhinderung eines Rezidivs der CD-assoziierten Diarrhö gegenüber den anderen beiden Kontroll-Gruppen signifikant überlegen (p < 0,001).

Zu den unerwünschten Wirkungen wurde folgendes berichtet. Kurz nach der Stuhltransplantation hatten fast alle Patienten Diarrhö (94%). Viele klagten auch über Bauchkrämpfe (31%). Bei allen Patienten klangen die Symptome innerhalb von drei Stunden ab. In der Phase der Nachbeobachtung klagten 19% der Patienten aus der Stuhltransplantations-Gruppe über Obstipation. Ein Patient aus der Kontroll-Gruppe starb an seiner Herzerkrankung, also nicht im Zusammenhang mit der CD-Therapie (s.o.).

Fazit: Die Stuhltransplantation ist möglicherweise wirksam bei Rezidiven einer CD-assoziierten Diarrhö wie diese kleine Studie zeigt. Allerdings bleiben viele Fragen offen, u.a. wie das optimale Protokoll für eine solche Stuhltransplantation aussehen sollte.

Literatur

1. Schneider, T., et al.: Dtsch. Arztebl. 2007, 104, A-1588.
2. Walters, B.A., et al.: Gut 1983, 24,206.
3. Kyne, L., et al.: Lancet 2001, 357,189.
4. Kyne, L., et al.: N. Engl. J.Med. 2000, 342, 390.
5. Aas, J., et al.: Clin. Infect. Dis. 2003, 36, 580.
6. Rohlke, F., et al.: J. Clin.Gastroenterol. 2010, 44, 567.
7. van Nood, E., et al.: N. Engl. J.Med. 2013, 368, 407.

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CDAD, Clostridium difficile, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, Diarrhö, Durchfall, Enteritis, Kolitis, Stuhltransplantation,

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Fidaxomicin, ein neues Antibiotikum, zur Behandlung der Clostridium-difficile-assozierten Diarrhö

Über die Probleme der Clostridium-difficile-assozierten Diarrhö (CDAD) haben wir mehrfach berichtet (1-4). Die CDAD spricht auf eine initiale antibiotische Behandlung mit Metronidazol oder Vancomycin meist gut an, aber bei ca. 20-30% der Patienten kommt es zu einem Rezidiv (5-6). Deshalb sind neue Strategien wichtig. Nun wurde in einer Phase-III-Studie ein neues, schlecht resorbierbares Antibiotikum, Fidaxomicin (OPT-80), mit Vancomycin verglichen (7). Fidaxomicin ist ein makrozyklisches Antibiotikum, das in vitro größere Wirksamkeit gegen C. difficile-Isolate zeigt als Vancomycin (8). Ein weiterer Vorteil ist neben der geringen intestinalen Absorption, die geringe Wirksamkeit gegen Bakterien der Darmflora (9).

In diese multizentrische, vom Hersteller (Optimer Pharmaceuticals) finanzierte Studie aus den USA, wurden Patienten aufgenommen, die eine behandlungsbedürftige CDAD mit Diarrhö und Zytotoxin im Stuhl hatten. Die Randomisierung erfolgte in zwei Gruppen; die eine Gruppe (n = 302) erhielt Fidaxomicin (200 mg zweimal täglich), die andere (n = 327) Vancomycin (125 mg viermal täglich) oral zehn Tage lang. Der primäre Endpunkt war das klinische Ansprechen, der sekundäre das Auftreten eines Rezidivs innerhalb von vier Wochen nach Beendigung der Therapie. Von den 629 eingeschlossenen Patienten konnten 548 nach Protokoll ausgewertet werden. Die Ansprechraten waren in beiden Gruppen gleich (88,2% vs. 85,8%). Allerdings traten in der Fidaxomicin-Gruppe deutlich weniger Rezidive auf. In der Per-Protokoll-Analyse waren es 13,3% vs. 24% (p = 0,004). Das UAW-Profil war in beiden Gruppen etwa gleich, und UAW insgesamt selten.

Wir stimmen mit dem Kommentar von DuPont im gleichen Heft des N. Engl. J. Med. insofern überein, dass dieses neue Antibiotikum durchaus eine Verbesserung der CDAD-Therapie sein könnte (10). Die geringe Aktivität gegen andere Bakterien der normalen Darmflora, die geringe systemische Absorption, die geringe Resistenzentwicklung und die hohe Konzentrationen im Darmlumen sind theoretische Vorteile, müssen aber durch weitere klinische Studien untermauert werden. Auch die Tagesbehandlungskosten, die deutlich unter denen von Vancomycin liegen sollten, werden eine wichtige Rolle spielen bei der Platzierung des neuen Antibiotikums.

Fazit: Gegenüber der bisherigen Therapie der Clostridium-difficile-assozierten Diarrhö kommt es nach Fidaxomicin (noch nicht zugelassen) bei gleicher Ansprechrate zu deutlich weniger Rezidiven. Daher könnte das neue Antibiotikum zur Standardtherapie der CDAD werden, wenn sich diese ersten klinischen Ergebnisse in weiteren Studien bestätigen lassen und der Preis akzeptabel ausfällt.

Literatur

1. AMB 2006, 40,68a. 
2. AMB 2007 ,41,63a. 
3. AMB 2008, 42,49. 
4. AMB 2010, 44,12a. 
5. Bartlett, J.G.: Ann.Intern. Med.2006, 145, 758. 
6. Cloud, J.,und Kelly, C.P.: Curr. Opin. Gastroenterol. 2007, 23, 4. 
7. Louie, T.J.,et al.: N. Engl. J. Med. 2011, 364, 422. 
8. Credito,K.L., und Appelbaum, P.C.: Antimicrob. Agents Chemother 2004, 48, 4430. 
9. Louie, T.J.,et al.: Antimicrob. Agents Chemother. 2009, 53, 261. 
10. DuPont,H.L.: N. Engl. J. Med. 2011, 364, 473. 

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Stuhltransplantation bei rezidivierender Clostridium-difficile-assoziierter Kolitis

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*Abirateronacetat, Prostatakarzinom, Beschluss des G-BA *Aktinische Keratose, Beschluss des G-BA zu Ingenolmebutat *Antikoagulanzien, Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien mit Apixaban, Beschluss des G-BA *Apixaban,  Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien, Beschluss des G-BA *Apoplektischer Insult, Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien mit Apixaban, Beschluss des G-BA *CDAD, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, Beschluss des G-BA zu Fidaxomicin *Clostridium difficile, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, Beschluss des G-BA zu Fidaxomicin *Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, Beschluss des G-BA zu Fidaxomicin *Diarrhö, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, Beschluss des G-BA zu Fidaxomicin *Durchfall, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, Beschluss des G-BA zu Fidaxomicin *Embolie, Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien mit Apixaban, Beschluss des G-BA *Enteritis, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, Beschluss des G-BA zu Fidaxomicin *Fidaxomicin, Beschluss das G-BA zu Fidaxomicin bei Clostridium difficile assoziierter Diarrhö *G-BA, Beschluss zu Abirateronacetat *G-BA, Beschluss zu Apixaban *G-BA, Beschluss zu Fidaxomicin bei Clostridium difficile assoziierter Diarrhö *G-BA, Beschluss zu Ingenolmebutat *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Abirateronacetat *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Apixaban *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Fidaxomicin bei Clostridium difficile assoziierter Diarrhö *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Ingenolmebutat *Hirninfarkt, Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien mit Apixaban, Beschluss des G-BA *Ingenolmebutat, aktinische Keratose, Beschluss des G-BA *Karzinome, Beschluss des G-BA zu Abirateronacetat bei Prostatkarzinom *Kolitis, durch Clostridium difficile, Beschluss des G-BA zu Fidaxomicin *Prostatakarzinom, Beschluss des G-BA zu Abirateronacetat *Schlaganfall, Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien mit Apixaban, Beschluss des G-BA

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