Co-trimoxazol ist gut geeignet zur Behandlung unkomplizierter bakterieller Hautinfektionen

Fazit: Co-trimoxazol war in dieser Studie ebenso gut wirksam wie Clindamycin bei unkomplizierten bakteriellen Hautinfektionen. Bei der Hälfte der Patienten wurden Staphylokokken, meist MRSA, als Erreger isoliert. … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Co-trimoxazol, Cotrimoxazol, Hautinfektionen, Abzess, Erysipel, Clindamycin, Staphylococcus aureus, Staphylokokken, MRSA,

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Co-trimoxazol ist gut geeignet zur Behandlung unkomplizierter bakterieller Hautinfektionen 2015, 49, 36

Co-trimoxazol versus Co-trimoxazol plus Doxycyclin als orale Fortführungstherapie bei Melioidose 2014, 48, 24DB01

Co-trimoxazol induziert oder verstärkt Hyperkaliämien bei älteren Patienten, die mit Spironolacton behandelt werden 2011, 45, 77b

Meningitis als unerwünschte Arzneimittelwirkung 2011, 45, 16

Co-trimoxazol erhöht das Blutungsrisiko unter oraler Antikoagulation 2010, 44, 55

Morbus Whipple: Ceftriaxon genauso wirksam wie Meropenem 2010, 44, 12b

Brucellose – therapeutische Unsicherheiten und Perspektiven 2008, 42, 17

Durch Medikamente induzierte Hepatopathien am Beispiel von Antikoagulanzien 2007, 41, 17

Akute bakterielle Meningitis bei Erwachsenen: Neue Aspekte in Diagnostik und Therapie 2006, 40, 81

Behandlung und Prophylaxe der unkomplizierten Zystitis bei Frauen 2006, 40, 30a

Medikamenten-induzierte abnorme QT-Zeit-Verlängerung und Torsade de Pointes 2004, 38, 49

Klinisch wichtige pharmakologische Interaktionen antimikrobieller Substanzen 2000, 34, 81

Akute, unkomplizierte Harnwegsinfektion der Frau: Kurzzeittherapie mit Ciprofloxacin, Ofloxacin oder Co-trimoxazol? 2000, 34, 04

Kohortenstudie zur Erfassung des Risikos der durch Medikamente ausgelösten Agranulozytose 1999, 33, 78b

Teure Antibiotika haben keinen Vorteil gegenüber Amoxicillin oder Co-trimoxazol bei akuter Sinusitis 1998, 32, 79a

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*Tramadol, Nebenwirkung Hypoglykämie und Hyponatriämie *Hypoglykämie, Nebenwirkung von Tramadol *Hyponatriämie, Nebenwirkung von Tramadol *Inadäquate ADH-Sekretion, Nebenwirkung von Tramadol *SIAD, Nebenwirkung von Tramadol *Schwartz-Bartter-Syndrom, Nebenwirkung von Tramadol *Nebenwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *UAW, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie

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Co-trimoxazol versus Co-trimoxazol plus Doxycyclin als orale Fortführungstherapie bei Melioidose

Co-trimoxazol versus Co-trimoxazol plus Doxycyclin

Fazit: Diese bisher größte randomisierte plazebokontrollierte Studie zur antibiotischen Erhaltungstherapie bei Melioidose zeigt, dass hinsichtlich der Rezidive Co-trimoxazol einer Behandlung mit Co-trimoxazol plus Doxycyclin nicht unterlegen und mit weniger …

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Burkholderia pseudomallei, Co-trimoxazol, Doxycyclin, Melioidose, MERTH-Studie,

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Co-trimoxazol induziert oder verstärkt Hyperkaliämien bei älteren Patienten, die mit Spironolacton behandelt werden

Spironolacton ist ein nicht-selektiver Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist, der auch zur Behandlung der arteriellen Hypertonie und bei Herzinsuffizienz eingesetzt wird (1-3). Die Verschreibungen von Spironolacton nahmen deutlich zu, nachdem gezeigt wurde, dass durch diese zusätzliche Behandlung Morbidität und Letalität bei schwerer linksventrikulärer Herzinsuffizienz gesenkt wird (3). Spironolacton wird in der Regel gut vertragen, doch ist Hyperkaliämie in der Praxis bekanntermaßen ein Problem (3, 4).

Co-trimoxazol ist ein häufig eingesetztes Antibiotikum zur Behandlung unkomplizierter Infektionen (z.B. Harnwegsinfektionen) und manchmal unverzichtbar bei lebensbedrohlichen Infektionen. Strukturell und pharmakologisch hat der Trimethoprim-Anteil von Co-trimoxazol Ähnlichkeit mit „kalium-sparenden” Diuretika (z.B. Amilorid = Moduretik^®; 5). Die Inhibition der renalen Natriumwiederaufnahme in den distalen Tubuli und Sammelrohren führt dosisabhängig zu einer verminderten Kaliumausscheidung, die bei einigen Patienten zu einer klinisch relevanten Hyperkaliämie führen kann (6). Bisher gab es keine systematische Untersuchung zur Interaktion dieser beiden häufig verschriebenen Arzneimittel Spironolacton und Trimethoprim hinsichtlich einer klinisch relevanten Hyperkaliämie.

Dieser Frage wurde nun in einer kanadischen Bevölkerungs-basierten Fall-Kontroll-Studie nachgegangen (7). Dabei wurden über 66 Jahre alte Patienten (65% Frauen) erfasst, die eine Dauerbehandlung mit Spironolacton erhielten, innerhalb der vorangegangenen 14 Tage mit einem Antibiotikum (Co-trimoxazol, Amoxicillin, Norfloxacin oder Nitrofurantoin, Antibiotika, die überwiegend bei Harnwegsinfektionen verordnet werden) behandelt worden waren und zwischen April 1992 und März 2010 wegen einer Hyperkaliämie ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Jedem Fall wurden bis zu vier Kontrollen zugeordnet, die hinsichtlich Alter, Geschlecht (70% Frauen), den chronischen Grunderkrankungen (z.B. Diabetes, Nierenerkrankung) passten und ebenfalls eines der oben erwähnten Antibiotika und Spironolacton erhielten. Das Ziel der Studie war, die Odds Ratio zwischen Hyperkaliämie und dem verschriebenen Antibiotikum zu berechnen.

Während der 18-jährigen Studie wurden 6.903 stationäre Aufnahmen wegen Hyperkaliämie erfasst, wovon 306 im Zusammenhang mit der Einnahme eines Antibiotikums auftraten. Erwartungsgemäß waren Erkrankungen und Komedikationen, die das Risiko für Hyperkaliämien erhöhen, bei den „Fällen” häufiger zu finden als bei den zugeordneten „Kontrollen”. Bei Patienten, die mit Spironolacton behandelt wurden, zeigte die Analyse bei der Komedikation mit Co-trimoxazol ein deutlich erhöhtes Risiko für eine stationäre Aufnahme wegen Hyperkaliämie. Die nach Berücksichtigung von Kofaktoren angepasste Odds Ratio betrug für Co-trimoxazol 12,4 (95%-Konfidenzintervall = CI: 7,1-21,6) für Nitrofurantion 2,4 (CI: 1,3-4,6), für Norfloxacin 1,6 (CI: 0,8-3,4) und für Amoxicillin 1,0 (Referenz). Somit war das Risiko, wegen einer Hyperkaliämie stationär aufgenommen zu werden, bei Patienten, die Spironolacton in Kombination mit Co-trimoxazol einnahmen, 12mal höher als bei Patienten, die Spironolacton zusammen mit Amoxicillin erhielten. Die Ergebnisse zeigten darüber hinaus, dass ca. 60% der stationären Aufnahmen wegen Hyperkaliämie verhindert werden können, wenn Patienten unter Spironolacton-Dauertherapie, die wegen einer Infektion antibiotisch behandelt werden müssen, anstelle von Co-trimoxazol ein anderes Antibiotikum (z.B. Amoxicillin) erhalten.

Fazit: Ältere Patienten mit einer Spironolacton-Dauertherapie sollten bei einer Infektion wegen der Gefahr einer Hyperkaliämie nicht Co-trimoxazol erhalten.

Literatur

1. Roch,R., und Williams, G.H.: Drugs2002, 62, 723. 
2. Schrier, R.W., et al.: Can. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 1132. 
3. Pitt, B., et al.(RALES = Randomized ALdactone Evaluation Study): N. Engl.J. Med. 1999, 341, 709.  Vgl. AMB 1995, 33,83  ; 2003, 37, 79b  ; 2005, 39,06a  ; 2009, 43, 38. 
4. Juurlink, D.N., etal.: N. Engl. J. Med. 2004, 351, 543. 
5. Velázquez, H., et al.:Ann. Intern. Med. 1993, 119,296. 
6. Perazella, M.A.: DrugSaf. 2000, 22, 227. 
7. Antoniou, T., et al.: BMJ2011, 343, d5228. 

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Co-trimoxazol, Hyperkaliämie, Spironolacton, Trimethoprim/Sulfamethoxazol,

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Seit mehr als 40 Jahren ist bekannt, daß es im Zusammenhang mit einer medikamentenbedingten überschießenden Verlängerung des QT-Intervalls zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen vom Typ TdP kommen kann. Trotz häufiger Berichte über derartige UAW wurde dieses Problem lange Zeit vernachlässigt und von vielen sogar als klinisch unbedeutend angesehen. Diese Einschätzung hat sich grundlegend geändert. Mehrere in dieser Hinsicht kritische Medikamente wurden vom Markt genommen (Terodilin, Lidoflazin, Sertindol, Grepafloxacin, Cisaprid, Droperidol), und die Liste der Medikamente mit nicht-kardialer Indikation, die das QT-Intervall verlängern und TdP auslösen können, wird immer länger. Darüber hinaus beschäftigen sich wissenschaftliche Untersuchungen intensiv mit den genetischen und elektrophysiologischen Mechanismen der myokardialen Repolarisation sowie deren Beeinflussung durch Medikamente und angeborene Erkrankungen (angeborene QT-Syndrome; 1-3).

Zahlreiche Medikamentengruppen sind von dieser UAW betroffen (s. Tab. 1); z.T. liegt sogar ein Klasseneffekt vor. Die Wahrscheinlichkeit einer UAW vom Typ TdP ist substanzabhängig. Unter Sotalol, einem Klasse-III-Antiarrhythmikum, erleiden immerhin 2-4% der Patienten Rhythmusstörungen vom Typ TdP. Die Häufigkeit unter Medikamenten mit nicht-kardialer Indikation liegt deutlich niedriger (1:100000 bis < 1:1000000; 3). Wie häufig TdP unter einzelnen Medikamenten auftreten, kann nicht exakt angegeben werden; es muß jedoch von einer bedeutsamen Dunkelziffer ausgegangen werden. Es wird geschätzt, daß ca. 10-20% der Patienten, die medikamentenbedingt eine überschießende QT-Verlängerung entwickeln, in Zusammenhang mit einer TdP sterben.

Mechanismen der TdP und Risikofaktoren: Die Mechanismen, durch die Medikamente zur TdP führen, konnten in den letzten Jahren weitgehend aufgeklärt werden. Durch das betreffende Arzneimittel werden Ionenströme überschießend gehemmt, die am Zustandekommen der myokardialen Repolarisation beteiligt sind. In erster Linie wird die schnell aktivierende Komponente des so genannten verzögerten Kalium-Gleichrichterstroms I_Kr gehemmt, dessen Kanalprotein durch HERG (Human Ethere-a-gogo-Related Gene) kodiert wird (3). Auf zellulärer Ebene wird die Dauer des Aktionspotentials und damit die QT-Intervalldauer im Oberflächen-EKG verlängert; Nachschwankungen des Aktionspotentials (so genannte frühe Nachdepolarisationen) lösen die Rhythmusstörung aus.

Das Medikament ist allerdings nur selten allein für die TdP verantwortlich. Meist finden sich weitere Faktoren, die bei der Entstehung der Rhythmusstörung mitwirken. Pathophysiologisch wichtig sind hier Bradykardien und/oder Hypokaliämien, Faktoren, die auch unabhängig von Medikamenten zu einer Verlängerung des QT-Intervalls führen und darüber hinaus die repolarisationshemmende Wirkung von Medikamenten verstärken. TdP treten bei Frauen häufiger auf (3). Daß Frauen physiologischerweise ein längeres QT-Intervall als Männer haben, ist seit langem bekannt. Zu TdP kommt es vor allem bei hohen Konzentrationen des Medikaments, die aus hohen Dosierungen und/oder Störungen der Ausscheidung oder des Metabolismus resultieren. Zahlreiche Pharmaka, die das QT-Intervall verlängern und TdP auslösen können, werden durch das Zytochrom-P450-Enzymsystem metabolisiert (4). Eine besonders wichtige Rolle spielen CYP3A4 und CYP2D6. Genetische Polymorphismen führen zu unterschiedlichen Metabolisierungskapazitäten (langsame und schnelle Metabolisierer). Bei Patienten, die wegen eines CYP2D6-Polymorphismus langsam metabolisieren, können im Vergleich zu Schnell-Metabolisierern mehrfach höhere Spitzenkonzentrationen des Medikaments auftreten. Der Zustand einer langsamen Arzneimittel-Metabolisierung kann auch dadurch entstehen, daß zusätzlich eine Substanz verabreicht wird, die das Zytochrom-P450-Enzymsystem hemmt. Hierzu gehören unter anderen Proteaseinhibitoren und Azole. Eine solche Hemmung der Metabolisierung des Medikaments durch andere Pharmaka ist häufig für die TdP mitverantwortlich (4). Ein Faktor, der die TdP begünstigt, sich im Einzelfall aber nicht abschätzen läßt, ist die individuell vorhandene Neigung mancher Menschen, auf ein Medikament, das bekanntermaßen das QT-Intervall verlängern kann, abnorm bzw. überschießend zu reagieren. In einem solchen Fall wird von einer verminderten bzw. herabgesetzten Repolarisationsreserve gesprochen (1). Eine Ursache für eine herabgesetzte Repolarisationsreserve sind Mutationen in Genen, die für Ionenkanäle kodieren, die bei der Repolarisation eine Rolle spielen (z.B. I_Kr, s.o.; 4, 10). Beim kongenitalen QT-Syndrom, bei dem ebenfalls solche Genmutationen vorliegen, findet sich unabhängig von der Behandlung mit repolarisationsverlängernden Pharmaka eine abnorme QT-Verlängerung und eine erhöhte Neigung zu TdP (2).

Neue Auflagen von Zulassungsbehörden: Berichte über das Auftreten von TdP im Zusammenhang mit nicht-kardial eingesetzten Pharmaka haben bereits Mitte der 90er Jahre die Behörden alarmiert. Eine erste Reaktion war eine 1997 publizierte Stellungnahme des Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) der EMEA, die sich mit der klinischen Evaluierung neuer Pharmaka vor ihrer Zulassung hinsichtlich der Wirkung auf das QT-Intervall beschäftigt (5). Neue Richtlinien legen ebenfalls fest, welche Kriterien und Verfahren bei der präklinischen Evaluierung neuer Medikamente einzusetzen sind (6). Besonders viel Aufmerksamkeit erregt derzeit eine neue Richtlinie der Arbeitsgruppe der ICH (International Conference on Harmonisation) zur medikamentenbedingten QT-Intervall-Verlängerung (7). Wesentlicher Bestandteil dieser in ihrer endgültigen Form noch nicht verabschiedeten Richtlinie ist die Forderung nach einer so genannten gründlichen (thorough) QT-Studie, die für jedes neue systemisch angewendete Medikament gefordert wird. An Design und Aussagekraft einer solchen Studie werden hohe Anforderungen gestellt. Angestrebt wird ein Mehrfach-Crossover-Design mit zwei unterschiedlichen Dosierungen (einer therapeutischen sowie einer möglichst hohen, gerade noch verträglichen Dosierung), einem Plazebo-Arm und einer so genannten Positiv-Kontrolle. Hinter dieser Positiv-Kontrolle verbirgt sich ein Arzneimittel, von dem bekannt ist, daß es das QT-Intervall verlängert. Bevorzugt wird derzeit Moxifloxacin eingesetzt, das eine QT-Verlängerung von etwa 6-12 ms bewirkt. Ziel dieses Prüfungsarmes ist es, die Sensitivität des Studiendesigns und der verwandten Methodik zur QT-Intervall-Messung nachzuweisen. Neue Medikamente, die das QT-Intervall in diesen Studien im Vergleich zu Plazebo um mehr als 5 ms verlängern, werden als solche klassifiziert, die die myokardiale Repolarisation signifikant verlängern und die ein Risiko in sich bergen, TdP zu induzieren. In dieser neuen Richtlinie hat die frequenzkorrigierte Dauer des QT-Intervalls eine zentrale Bedeutung. Da sich die Dauer der myokardialen Repolarisation mit steigender Herzfrequenz verkürzt (und vice versa), muß eine auf die Frequenz bezogene Korrektur des gemessenen QT-Intervalls (QTc) erfolgen, um die Werte bei unterschiedlicher Herzfrequenz vergleichbar zu machen. Hierfür muß eine Korrekturformel angewendet werden (Nomogramme, die die Abweichung des gemessenen QT-Wertes von der Norm in Prozent angeben, sind obsolet). Am häufigsten wird die Korrekturformel nach Bazett angewendet (s. Abb. 1). Läßt man geschlechtsabhängige Unterschiede außer Acht, gilt als oberer normaler Grenzwert ein QTc von 440 ms. Das auf die Herzfrequenz korrigierte QT-Intervall ist als Surrogat-Parameter für ein erhöhtes TdP-Risiko aber problematisch. Mit der Formel nach Bazett wird überkorrigiert, wenn die Herzfrequenz zunimmt (8). Daraus kann eine QTc-Zunahme von mehr als 5 ms resultieren, obwohl das Medikament die Repolarisation selbst gar nicht beeinflußt, sondern nur die Frequenz steigert. In der neuen Richtlinie werden daher komplexe Verfahrensweisen zur Frequenzkorrektur des QT-Intervalls empfohlen. Insgesamt ist der Aufwand für eine solche QT-Studie erheblich, und die Zahl der notwendigen EKG bewegt sich schnell im fünfstelligen Bereich. Die Kosten betragen in der Regel mehr als 1 Mio. EUR. Ob die Häufigkeit Medikamenten-induzierter TdP durch solche Maßnahmen verringert werden kann, bleibt abzuwarten.

Vorsichtsmaßnahmen in der Praxis Hersteller und Zulassungsbehörden kümmern sich darum, die Bedeutung der QT-Verlängerung als UAW zu erfassen. Im Bewußtsein der Ärzte ist jedoch die Gefährlichkeit dieser UAW noch wenig verankert. Wer hätte schon daran gedacht, daß Moxifloxacin einmal zum Standard-Vergleichs-Medikament für QT-Verlängerungen werden würde? Studien zur Häufigkeit Medikamenten-induzierter TdP sind dringend wünschenswert.

Es kann davon ausgegangen werden, daß wir mit dem Problem der Medikamenten-bedingten QT-Verlängerung auch in Zukunft leben müssen. Es mag sein, daß für einen Teil der heutigen Präparate therapeutisch gleichwertige Alternativen gefunden werden, die keine QT-Verlängerung verursachen. Einen vollständigen Ersatz wird es in naher Zukunft aber wohl nicht geben. Es geht deshalb nicht darum, grundsätzlich QT-Zeit-verlängernde Medikamente zu vermeiden. Das würde möglicherweise bedeuten, Patienten wertvolle Therapeutika vorzuenthalten oder andere UAW billigend in Kauf zu nehmen. Werden Medikamente, die das QT-Intervall verlängern können, jedoch eingesetzt, so ist an erster Stelle zu fordern, daß der behandelnde Arzt mit dieser besonderen UAW vertraut ist (s.a. 9, 10). Hierdurch dürften sich die Probleme, die sich oft ergeben, wenn bereits Rhythmusstörungen aufgetreten sind, zumindest zum Teil vermeiden lassen, z.B. gleichzeitige Gabe ebenfalls repolarisationsverlängernder Medikamente, Hypokaliämie und/oder Medikamenteninteraktionen. Ein EKG vor Therapiebeginn und unter Steady-state-Bedingungen ist zu fordern, auch wenn nicht klar ist, wie viele TdP hierdurch zu verhindern sind. EKG-Kontrollen sollten auch während einer Langzeittherapie durchgeführt werden. Dosierungsempfehlungen sollten strikt befolgt und Überdosierungen vermieden werden. Bei Ausscheidungs- und Metabolisierungsstörungen ist die Dosierung anzupassen. Auf Interaktionen muß geachtet werden. Auf jeden Fall ist die Gabe mehrerer repolarisationsverlängernder Substanzen zu vermeiden. Bei neu aufgetretenen Beschwerden (Palpitationen, Schwindel, Synkopen oder Krampfanfälle) muß auch an Rhythmusstörungen als Ursache gedacht werden. In solchen Fällen sollte ein EKG registriert bzw. ein Internist oder Kardiologe kontaktiert werden. Bei Erkrankungen (Diarrhö, rezidivierendes Erbrechen) bzw. Zuständen, die zu einem Verlust von Kalium führen können (starkes Schwitzen, Mangelernährung bei Alkoholabusus oder Anorexia nervosa), muß das Serum-Kalium kontrolliert werden.

Literatur

1. Roden, D.M.: Clin. Cardiol. 1993, 16, 683.
2. Roden, D.M., et al.: Circulation 1996, 94, 1996.
3. Haverkamp, W., et al.: Cardiovasc. Res. 2000, 47, 219.
4. Shah, R.: Drug Safety 2004, 27, 145.
5. Committee for Proprietary Medicinal Product (CPMP). Points to consider: the assessment of the potential for QT interval prolongation by non-cardiovascular drugs. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products 1997.
6. ICH Guideline S7B. Safety pharmacology studies for assessing the potential for delayed ventricular repolarization (QT interval prolongation) for human pharmaceuticals. www.ich.org
7. ICH Preliminary Concept Paper: The clinical evaluation of QT/QTc interval prolongation and proarrhythmic potential for non-antiarrhythmic drugs. Step 1 Draft 3 (November 12, 2003).
8. Hodges, M.: Cardiac Eletrophysiol. Rev. 1997, 3, 360.
9. Al-Khatib, S.M., et al.: JAMA 2003, 289, 2120.
10. Moss, A.J.: JAMA 2003, 289, 2041.

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Antimikrobielle Medikamente (Antibiotika, Virostatika, Antimykotika, Tuberkulostatika) werden sehr häufig nicht alleine, sondern in Kombination mit mehreren anderen Arzneimitteln verabreicht. Dies geschieht wegen Polymorbidität insbesondere bei hospitalisierten und älteren Patienten. Von den meisten antimikrobiellen Substanzen sind zahlreiche, klinisch sehr relevante Interaktionen mit anderen Arzneimitteln bekannt. Da sie jedoch bei der Behandlung nicht immer bedacht werden, können nicht nur differentialdiagnostisch schwierige Situationen, sondern auch gravierende Arzneimittelschäden entstehen. Die folgende tabellarische Zusammenstellung (Tab. 1) soll helfen, zumindest die wichtigsten Interaktionen von Einzelsubstanzen bewußter zu machen. Sie kann und soll die ärztliche Pflicht, sich über die aufgeführten Interaktionen genauer zu informieren, nicht ersetzen.

In dieser Zusammenstellung sind nicht enthalten:

• Komplexe Interaktionen bei gleichzeitiger Gabe mehrerer Arzneimittel
• Eine genaue Quantifizierung pharmakologischer Interaktionen bei diversen Vertretern einer Antibiotikaklasse (z.B. Makrolid-Antibiotika oder Fluorochinolone)
• Physikalische oder chemische Inkompatibilitäten von Infusions- oder Injektionslösungen bei unvorschriftsmäßiger Applikation (z.B. als Mischinfusionen)
• Die multiplen Interaktionsmöglichkeiten antiviraler Substanzen, vor allem der Proteinaseinhibitoren, die im Rahmen der Kombinationstherapie bei HIV-Infektion eingesetzt werden. Diese finden Sie bei Rana,K., und Dudley,M.N.: Pharmacother. 1999, 19, 35 und im Internet: www.zct-berlin.de/interaktion/protease3.html.
• Antimikrobielle Substanzen, die sehr selten bzw. nur bei Ausnahmeindikationen eingesetzt werden (z.B. Antimalariamittel)
• Interaktionen mit Substanzen, die im Jahr 2000 neu zugelassen wurden

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Die antibiotische Kurzzeit-Therapie von 3 Tagen hat sich gegenüber der konventionellen Therapie (7-14 Tage) bei gleich guter Effektivität, besserer Compliance, geringeren Nebenwirkungen sowie niedrigeren Kosten und gegenüber der Ein-Dosis-Therapie wegen besserer Wirksamkeit (häufigere Keimelimination, seltener persistierende oder Re-Infektionen) durchgesetzt (2).

Häufig verwendete Antibiotika sind Co-trimoxazol und Chinolone (z.B. Ciprofloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin) mit etwa gleich guter Wirksamkeit, die allerdings von der Dosierung und der Therapiedauer abhängig ist. Co-trimoxazol (3-Tage-Therapie) war in einer vergleichenden Untersuchung wirksamer als Amoxicillin, Cefadroxil und Nitrofurantoin (3). Für Ciprofloxacin war die minimale effektive Dosis bei einer 3-Tage-Therapie 2 mal 100 mg/d (4). Die gleiche Arbeitsgruppe hat kürzlich eine randomisierte, doppelblinde, vergleichende Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit einer 3-Tage-Therapie mit Ciprofloxacin (2 mal 100 mg/d), Ofloxacin (2 mal 200 mg/d) und Co-trimoxazol (2 mal 160/800 mg/d) publiziert (5). Eingeschlossen waren insgesamt 866 Frauen mit akuten, unkomplizierten und – nach den Symptomen – unteren Harnwegsinfektionen; davon kamen 688 Patientinnen in die drei Behandlungsgruppen, da sie die geforderten Kriterien erfüllten (klinische Symptome des Harnwegsinfekts und Isolation nur eines Erregers in einer Konzentration von > 10₃ CFU/ml Mittelstrahlurin). Die häufigsten Erreger waren: E. coli (81%), S. saprophyticus (7%), Klebsiella pneumoniae (4%) und Proteus mirabilis (3%). Im Antibiogramm waren alle E.-coli-Stämme gegenüber den beiden Chinolonen sensibel, jedoch 6% resistent gegen Co-trimoxazol.

Wichtige Eingangsdaten, Behandlungsergebnisse und Nebenwirkungen sind in Tab. 1 wiedergegeben. Die bakteriologische und klinische Wirksamkeit der 3tägigen antibiotischen Behandlung war in allen Gruppen nach Behandlungsende sowie nach 4-6 Wochen etwa gleich. Co-trimoxazol verursachte häufiger Nebenwirkungen. Neun Patientinnen mußten wegen Erbrechen, Übelkeit, Hautausschlag oder Fieber die Behandlung abbrechen verglichen mit zwei in der Ciprofloxacin- und einer in der Ofloxacin-Gruppe.

In der Co-trimoxazol-Gruppe befanden sich 10 Patientinnen (6%), bei denen ein E.-coli-Stamm mit Resistenz auf dieses Antibiotikum isoliert wurde. Dennoch erreichten 5 davon eine bakteriologische Eradikation und wurden im Verlauf beschwerdefrei. Bei den anderen 5 persistierten nicht nur die E. coli in signifikanter Keimzahl, sondern auch die Beschwerden (Therapieversagen).

Fazit: Bei der unkomplizierten, akuten bakteriellen Zystitis/Urethritis der Frau ist eine Drei-Tage-Therapie mit Ciprofloxacin (2 mal 100 mg/d) oder Ofloxacin (2 mal 200 mg/d) oder Co-trimoxazol (2 mal 160/800 mg/d) gleich wirksam im Hinblick auf die Elimination des Erregers und das Beseitigen der Symptome. Co-trimoxazol ist etwas schlechter verträglich; außerdem muß mit häufigerer Resistenz der E.-coli-Stämme gerechnet werden.

Literatur

1. Boscia, J.A., und Kaye, D.: Infect. Dis. Clin. North Am. 1987, 1, 893.
2. Stamm, W.E., und Hooton, T.M.: N. Engl. J. Med. 1993, 329, 1328.
3. Hooton, T.M., et al.: JAMA 1995, 273, 41.
4. Iravani, A., et al.: Arch. Intern. Med. 1995, 155, 485.
5. McCarthy, J.M., et al.: Am. J. Med. 1999, 106, 292.

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Ergebnis: Weder in Hinblick auf klinische Heilung, Therapieabbruch und Therapieversagen nach klinischen, radiologischen und bakteriologischen Gesichtspunkten gab es signifikante Unterschiede zwischen den Standard- und den teureren Antibiotika. Einschränkend wird von den Autoren jedoch hervorgehoben, daß die Patientenzahlen in den einzelnen Vergleichsgruppen (Standard vs. spezielle teurere Antibiotika) nicht in allen Fällen ausreichend groß waren, um eine genügende statistische „Power“ zu gewährleisten. Auch für den interessanten Vergleich von Amoxicillin mit Co-trimoxazol waren die Patientenzahlen zu gering. Tendenziell war jedoch Co-trimoxazol, das ein breiteres Wirkungsspektrum hat als Amoxicillin, wirksamer.

Fazit: Zur (prinzipiell nicht immer notwendigen) antibiotischen Behandlung der Sinusitis sind Amoxicillin und Co-trimoxazol Mittel der ersten Wahl. Teure Antibiotika sollten nur bei Versagen der Therapie aufgrund eines Antibiogramms eingesetzt werden.

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