Kürzlich wurde in den USA (S)-Ketamin als Nasenspray zur Behandlung schwerer, therapieresistenter Depressionen in einem beschleunigten Verfahren zugelassen; ein Zulassungsantrag für die Europäische Union läuft bereits. Möglicherweise könnte der Spray einen Stellenwert in der Akutbehandlung bei schweren, sonst therapieresistenten Formen der Depression bekommen. Aufgrund beträchtlicher unerwünschter psychotroper Wirkungen und des Suchtpotenzials wurde die Anwendung in den USA jedoch an strenge Auflagen gebunden. Der Zulassung liegen verhältnismäßig kleine, nur zum Teil positive Studien zugrunde, deren Methodik und Ergebnisse nicht unumstritten sind. Aufgrund zahlreicher offener Fragen zu Dosierung, Therapiedauer, Rückfallquote, Risiko-Nutzen-Relation (insbesondere im Langzeitverlauf mit potenzieller Entzugsproblematik und erhöhter Suizidalität) sowie des hohen administrativen und organisatorischen Aufwands der Verabreichung wird die Anwendung von Ketamin in dieser Indikation auch in Fachkreisen kritisch gesehen. Ketamin und (S)-Ketamin sollten außerhalb der Notfall- und Intensivmedizin äußerst zurückhaltend und nur im Rahmen seriöser klinischer Studien angewendet werden – unabhängig vom Applikationsweg …bitte Artikel abonnieren

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Ketamin intranasal zur Kurzzeittherapie bei therapieresistenter Depression?2019, 53, 72DB01

Ketamin ist nicht hilfreich zur Prophylaxe postoperativer Delire2017, 51, 60

Leserbrief: Nochmals: Koanalgetika bei chronischen Schmerzen2002, 36, 47b

Koanalgetika bei chronischen Schmerzen2001, 35, 89

Das BfArM gibt bekannt: Human-Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen (1997)1998, 32, 23b

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Die Behandlung alter Menschen mit Antipsychotika und Antidepressiva ist mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert

Fazit: Die Einnahme von Psychopharmaka ist nach dieser Registerstudie bei alten Menschen mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert. Dabei erwiesen sich Antipsychotika als risikoreicher als Antidepressiva. Besonders Haloperidol war gefährlich, aber auch die neueren, atypischen Antipsychotika verdoppelten statistisch das Sterberisiko. Antidepressiva scheinen ebenfalls das Sterberisiko zu erhöhen, besonders Mirtazapin und Citalopram… Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Antidepressiva, Antipsychotika, Neuroleptika, Torsade de pointes, Long-QT-Syndrom, Citalopram, Escitalopram, Haloperidol, Pimozid, Thioridazin, Chlorpromazin, Droperidol, Sulpirid, Venlafaxin, Mirtazapin, Promethazin, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin, Risperidon, Sertindol, Ziprasidon, Alter, Depression, QT-Zeit-Verlängerung,

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Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva Typ SSRI und SNRI 2015, 49, 65

“So long and thank you for all the serotonin” 2015, 49, 48DB01

Depression und Suizidalität als unerwünschte Arzneimittelwirkung 2014, 48, 49

Pharmakotherapie der Angststörungen 2014, 48, 09

Diagnostik und Arzneimitteltherapie unter dem „Gender“-Aspekt 2013, 47, 78

Serotonin-Syndrom als additive Wechselwirkung unter Fentanyl 2013, 47, 43

Behandlung älterer Patienten mit Antidepressiva – eine kritischere Beurteilung ist notwendig 2011, 45, 89

Arzneimittel können das Sturzrisiko bei älteren Menschen erhöhen 2010, 44, 10

Arzneimittel und Fahrtüchtigkeit im Straßenverkehr 2009, 43, 89

Johanniskraut genauso gut wie Standard-Antidepressiva? 2008, 42, 86a

Leserbrief 2008, 42, 48b

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Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva Typ SSRI und SNRI

Zusammenfassung: Bei bis zu einem Drittel der Patienten, die mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI) behandelt werden, ist nach dem Absetzen mit Entzugssymptomen zu rechnen. Diese sind überwiegend unspezifisch, manchmal ungewöhnlich, und sie werden leider oft mit einem Rezidiv der Grundkrankheit verwechselt. Das führt nicht selten dazu, dass diese Arzneimittel unnötig weiter verordnet werden.… Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, SSRI, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, SNRI, Antidepressiva, Depression, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamin, Venlafaxin, Duloxetin, Milnacipran

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“So long and thank you for all the serotonin” 2015, 49, 48DB01

Pharmakotherapie der Angststörungen 2014, 48, 09

Diagnostik und Arzneimitteltherapie unter dem „Gender“-Aspekt 2013, 47, 78

Serotonin-Syndrom als additive Wechselwirkung unter Fentanyl 2013, 47, 43

Wissenschaftliche Irreführung durch Publikationsplanung (Ghost management) und Ghostwriting 2012, 46, 59

Potenziell inadäquate Arzneimittel im Alter. Das PRISCUS-Projekt 2012, 46, 25

Vorsicht mit Rote-Hand-Briefen – oder wie Lundbeck versucht, vor den eigenen Warnungen zu warnen 2012, 46, 24DB01

Behandlung älterer Patienten mit Antidepressiva – eine kritischere Beurteilung ist notwendig 2011, 45, 89

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*Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Entzugserscheinungen beim Absetzen *Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Entzugserscheinungen beim Absetzen *SSRI, Entzugserscheinungen beim Absetzen *Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, Entzugserscheinungen beim Absetzen *SNRI, Entzugserscheinungen beim Absetzen *Antidepressiva, Entzugserscheinungen beim Absetzen *Depression, Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva vom Typ SSRI und SNRI *Fluoxetin, Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva vom Typ SSRI und SNRI *Paroxetin, Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva vom Typ SSRI und SNRI *Sertralin, Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva vom Typ SSRI und SNRI *Citalopram, Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva vom Typ SSRI und SNRI *Escitalopram, Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva vom Typ SSRI und SNRI *Fluvoxamin, Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva vom Typ SSRI und SNRI *Venlafaxin, Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva vom Typ SSRI und SNRI *Duloxetin, Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva vom Typ SSRI und SNRI *Milnacipran, Entzugserscheinungen beim Absetzen von Antidepressiva vom Typ SSRI und SNR

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“So long and thank you for all the serotonin”

Fazit: Antidepressiva werden, insbesondere bei älteren Patienten, zu großzügig verschrieben. Indikation, Wahl des Wirkstoffs und Dauer der Therapie sollten wesentlich differenzierter erfolgen als dies in der Regel der Fall ist. Auch aus der Psychiatrie kommen zu diesem Thema erfreulicherweise kritische Stimmen. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Serotonin, Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, SSRI, Depression, Antidepressiva,

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Depression und Suizidalität als unerwünschte Arzneimittelwirkung 2014, 48, 49

Diagnostik und Arzneimitteltherapie unter dem „Gender“-Aspekt 2013, 47, 78

Serotonin-Syndrom als additive Wechselwirkung unter Fentanyl 2013, 47, 43

Serotonin-Syndrom als additive Wechselwirkung unter Fentanyl 2013, 47, 43

Wissenschaftliche Irreführung durch Publikationsplanung (Ghost management) und Ghostwriting 2012, 46, 59

Potenziell inadäquate Arzneimittel im Alter. Das PRISCUS-Projekt 2012, 46, 25

Vorsicht mit Rote-Hand-Briefen – oder wie Lundbeck versucht, vor den eigenen Warnungen zu warnen 2012, 46, 24DB01

Behandlung älterer Patienten mit Antidepressiva – eine kritischere Beurteilung ist notwendig 2011, 45, 89

Mirtazapin und Sertralin nicht besser als Plazebo bei Demenzkranken mit Depression 2011, 45, 71

Co-trimoxazol erhöht das Blutungsrisiko unter oraler Antikoagulation 2010, 44, 55

Neuere Befunde zur Pharmakotherapie schwerer Depressionen 2010, 44, 33

Gleichzeitige Gabe von Paroxetin vermindert Wirksamkeit von Tamoxifen 2010, 44, 26

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Prophylaxe von Schlaganfällen bei Frauen: Synopsis von Empfehlungen der American Heart/Stroke Associations

Fazit: Die hier referierte Synopsis der Empfehlungen zur Prophylaxe von Schlaganfällen bei Frauen (2) ist mit 35 Literaturstellen unterlegt. Sie basiert auf einer sehr ausführlichen und mit vielen Tabellen und Abbildungen ausgestatteten Leitlinie mit 449 Literaturstellen (1). Da viele hiervon Publikationen europäischer Arbeitsgruppen sind, dürften sich diese US-amerikanischen Empfehlungen nicht wesentlich von solchen unterscheiden, zu denen ein europäisches Review-board kommen würde.

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Schlagworte zum Artikel:

Acetylsalicylsäure, Adipositas, Alter, Apoplektischer Insult, Azetylsalizylsäure, Depression, Diabetes mellitus, Eklampsie, Frauen, Gravidität, Herzrhythmusstörungen, Hirninfarkt, Hormonersatz-Therapie, HRT, Hypertonie, Kontrazeptiva, Menopause, Metabolisches Syndrom, Migräne, Präeklampsie, Rauchen, Rhythmusstörungen, Schlaganfall, Schwangerschaft, Stress, Vorhofflimmern, Zigarettenrauchen,

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Prophylaxe von Schlaganfällen bei Frauen: Synopsis von Empfehlungen der American Heart/Stroke Associations 2014, 48, 6

Dabigatran zur Antikoagulation bei mechanischen Herzklappen ungeeignet 2013, 47, 74

Clopidogrel kombiniert mit ASS bei transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder leichtem Schlaganfall 2013, 47, 57

Paroxysmales Vorhofflimmern – zu häufig unerkannt 2013, 47, 54a

Blutdrucksenkung bei Patienten mit akuter intrazerebraler Blutung und Hypertonie 2013, 47, 50

Kryptogener Schlaganfall bei persistierendem Foramen ovale 2013, 47, 41

Dabigatran kontraindiziert bei mechanischem Herzklappen-Ersatz 2013, 47, 13

Ischämischer Schlaganfall, Myokardinfarkt und venöse Thromboembolie unter hormonalen Kontrazeptiva 2012, 46, 57

Infektionen erhöhen das Risiko für Myokardinfarkt oder Schlaganfall, Impfungen dagegen nicht 2005, 39, 84a

Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern: Ximelagatran als Alternative zu Warfarin? 2005, 39, 37

Kombination von Clopidogrel plus ASS zur Sekundärprophylaxe von Schlaganfällen wegen erhöhter Blutungsgefahr nicht ratsam 2004, 38, 68b

WHI-Studie zur Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse mit Östrogenen/(Gestagenen) bei postmenopausalen Frauen nach 5,2 Jahren wegen ungünstigen Risikoprofils abgebrochen 2002, 36, 68

Azetylsalizylsäure oder orale Antikoagulanzien nach nicht-kardioembolischem Schlaganfall 2001, 35, 93

Sekundärprävention des Schlaganfalls mit Östradiol? 2001, 35, 85

Empfehlungen zur Primärprävention des Schlaganfalls 1999, 33, 84

Cholesterinsenkung nach Schlaganfall? 1999, 33, 29

Thrombolyse beim akuten Schlaganfall – ist ein Konsensus möglich? 1998, 32, 17

Erhöhtes Schlaganfallrisiko durch orale Kontrazeptiva mit höherem Östrogengehalt 1997, 31, 11

Postmenopausale Östrogen-Medikation und venöse Thromboembolien, Myokardinfarkte und Schlaganfälle 1997, 31, 10

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AMB 2014, 48, 49

Zusammenfassung: Ganz unterschiedliche Arzneimittel können als unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) depressive Störungen sowie Suizidideen und suizidale Handlungen auslösen, wobei depressive Störungen häufiger sind als Suizidideen und diese wiederum häufiger als suizidale Handlungen. Bei manchen Arzneimitteln ist dies eine zwar schwere, aber sehr seltene UAW, bei anderen kommt sie, wie z.B. bei Interferonen, relativ häufig vor. Der genaue Wirkmechanismus ist meist nicht bekannt, weil die Pathogenese von Depression und Suizidalität auf der biologischen Ebene nicht geklärt ist. Kenntnisse zu diesen speziellen UAW sind wichtig, um entsprechende Symptome und Verhaltensweisen rechtzeitig zu erkennen, einzuordnen und zu handeln, aber auch, um Patienten und Angehörige bei Beginn der Therapie angemessen aufzuklären. 

Psychische Nebenwirkungen von Arzneimitteln, wie z.B. Müdigkeit unter Antihistaminika oder Unruhe bei der Dosisfindung von L-Thyroxin, sind seit langem und allgemein bekannt. In den Fachinformationen und Packungsbeilagen bezieht sich der Hinweis zur Teilnahme am Straßenverkehr häufig auf dieses spezielle Risiko (1, 2). Nicht so bekannt ist – auch in Fachkreisen – dass mehr als 10% aller UAW-Meldungen Berichte über psychische Reaktionen sind. Dazu gehören auch Depressionen mit und ohne Suizidalität. 

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Schlagworte zum Artikel:

Antidepressiva, Antiepileptika, Arzneimittel, Atomoxetin, Betarezeptoren-Blocker, Bupropion, Chinolone, Ciprofloxacin, Citalopram, Depression, Efavirenz,
Escitalopram, Finasterid, Fluoxetin, Fluvoxamin, Gyrasehemmer, Interferon alfa-2b,
Interferon beta-1b, Isotretinoin, Levofloxacin, Medikamente, Mefloquin, Methylphenidat,
Montelukast, Nebenwirkungen, Ofloxacin, Paroxetin, Rimonabant, Roflumilast,
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Sertralin,
Suizid, Suizidalität, Topiramat, UAW,
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Vareniclin, Vigabatrin, 

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*Antidepressiva, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Antiepileptika, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Arzneimittel, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Atomoxetin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Betarezeptoren-Blocker, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Bupropion, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Chinolone, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Ciprofloxacin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Citalopram, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Depression, als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Efavirenz, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Escitalopram, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Finasterid, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Fluoxetin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Fluvoxamin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Gyrasehemmer, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Interferon alfa-2b, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Interferon beta-1b, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Isotretinoin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Levofloxacin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Medikamente, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Mefloquin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Methylphenidat, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Montelukast, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Nebenwirkungen, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Ofloxacin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Paroxetin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Rimonabant, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Roflumilast, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Sertralin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Suizid, als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Suizidalität, als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Topiramat, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *UAW, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Vareniclin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln *Vigabatrin, Depression und Suizidalität als Nebenwirkung von Arzneimitteln

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Mirtazapin und Sertralin nicht besser als Plazebo bei Demenzkranken mit Depression

Demenzkranke Patienten leiden häufig zusätzlich an Depressionen und werden oft mit einem Antidepressivum behandelt. Ein Cochrane Review vor zehn Jahren kam allerdings zu dem Ergebnis, dass es für Erfolge dieses Vorgehens nur schwache Evidenz gibt. Kritisiert wurde damals vor allem, dass es nur drei randomisierte kontrollierte Studien zu diesem Thema gab mit wenigen Patienten und mit „alten” Antidepressiva (nur eine Studie mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern = SSRI; 1). Seither hat sich nicht viel getan, weder an dieser Einschätzung noch am therapeutischen Vorgehen.

Eine Gruppe aus Großbritannien hat nun mehr Licht in das Dunkel gebracht. Sie behandelte multizentrisch, doppeltblind und plazebokontrolliert 326 depressive Demenzpatienten in drei Gruppen drei Monate lang mit einem SSRI (Sertralin = Zoloft^®, Generika) oder dem noradrenergen und spezifisch serotonergen Antidepressivum (NASSA) Mirtazapin (Remergil^®, Generika) oder mit Plazebo (2). Diese HTA-SADD-Studie wird in Ermangelung vergleichbarer Studien im Begleitkommentar zu Recht als „landmark study” bezeichnet (3). Erfreulich ist, dass sie unabhängig von der Industrie vom UK National Institute of Health Research finanziert wurde.

In die Studie wurden ältere Patienten mit der klinischen Diagnose Alzheimer-Demenz eingeschlossen. Sie litten zusätzlich seit mindestens vier Wochen an einer Depression. Die Diagnosen und die Indikation zur Behandlung mit einem Antidepressivum mussten von einem Psychiater gestellt worden sein nach den Kriterien des National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke (NINCDS) bzw. der Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (ADRDA). Der Schweregrad der Depression wurde von einem speziell trainierten Studienarzt mit Hilfe der Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) bestimmt. Hierbei werden Patient und ein Betreuer („Informant”) zu je 19 Punkten interviewt (Punktzahl 0-2 pro Frage). Ein Gesamtscore > 6 lenkt den Verdacht auf eine Depression, ein Score von 10 weist auf eine „Major Depression” hin und ein Score von ≥ 18 sichert eine Major Depression (4).

Die Patienten wurden während drei Jahren (bis Dezember 2009) aus den gerontopsychiatrischen Ambulatorien des UK National Health Services in neun britischen Regionen rekrutiert. Eingeschlossen werden durften Patienten mit einem CSDD-Wert von mindestens 8 Punkten. Ausschlusskriterien existierten praktisch nicht. Die Studie sollte sehr pragmatisch und praxisnah sein. 85% der dementen Patienten lebten zu Hause, wurden also ambulant behandelt. Sie waren im Mittel 80 Jahre alt, Frauen überwogen. Die Demenz war mäßig ausgeprägt (Mini Mental Score um 18 von maximal 30). Die Depression bestand bei 68% der Patienten schon über ein halbes Jahr. Der mittlere CSDD-Wert betrug zu Studienbeginn 12,9. 56% der Patienten hatten einen Ausgangs-Wert von ≥ 12 Punkten.

Die Maximaldosis von Sertralin lag bei 150 mg täglich (dreimal 50 mg) und von Mirtazapin bei 45 mg (dreimal 15 mg) täglich. Wegen der Verblindung der unterschiedlich geformten Tabletten nahmen alle Studienpatienten sechs Tabletten täglich ein. Davon waren in der ersten Woche eine Tablette Verum, in der zweiten Woche zwei Tabletten Verum. Nach vier Wochen wurde die Dosis des Verum-Anteils weiter auf drei Tabletten (Maximaldosis) gesteigert, wenn der von einem Studienarzt in einem Telefoninterview erfragte CSDD-Score 4 oder mehr Punkte betrug. Lag dieser Wert zu diesem Zeitpunkt < 4, wurde mit zwei Verum-Tabletten weiterbehandelt. Primärer Endpunkt war die Abnahme der Depressionssymptome auf der CSDD-Skala nach 13 Wochen. Sekundäre Endpunkte waren der Verlauf in mehreren anderen Tests, u.a. zur Lebensqualität der Patienten und deren Pflegenden bis zu 39 Wochen.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 326 Patienten eingeschlossen. Nach den ursprünglichen statistischen Berechnungen waren 507 geplant. Diese Zahl wurde im Studienverlauf jedoch in Absprache mit dem Ethikkomitee nach unten korrigiert, weil die Patientenrekrutierung länger als erwartet dauerte und die Studienfinanzierung auslief. Während der 39-wöchigen Nachbeobachtung wurden 29% der Patienten verloren, tendenziell mehr in den beiden Verum-Gruppen. Im Verlauf der Studie sank der Depressionswert in allen drei Gruppen etwa gleich deutlich, am stärksten jedoch mit Plazebo (-5,5 ± 4,7), gefolgt von Mirtazapin (-5 ± 4,9) und Sertralin (-3,9 ± 5,1; s. Tab.1).

Die Antidepressiva besserten die Depressionssymptome also maximal so gut wie das Plazebo. Auch hinsichtlich der sekundären Endpunkte wie Lebensqualität zeigten die getesteten Antidepressiva keinen Vorteil gegenüber Plazebo, weder bei den Patienten noch bei den Pflegenden. Dagegen hatten die mit Verum Behandelten deutlich mehr, überwiegend neuropsychiatrische unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW; s. Tab.1).

Die Autoren folgern aus diesen Ergebnissen, dass die gegenwärtige Praxis, Alzheimer-Demenzpatienten mit Depression ein Antidepressivum zu verschreiben, revidiert werden muss. Sie schlagen alternativ ein stufenweises Vorgehen vor: zunächst drei Monate lang „watchfull waiting”, bei fehlender Besserung intensive psychologische Interventionen, und nur wenn diese nicht ausreichen, sind auch intensivere Maßnahmen, einschließlich Pharmakotherapie indiziert.

Der Kommentator (3) schränkt diese Aussagen dahingehend ein, dass man diese Ergebnisse nicht auf Major Depressionen übertragen darf und auch nicht auf alle anderen Antidepressiva. Empirische Erfolge mit Antidepressiva (Responder) würden durchaus Therapieversuche erlauben, auch bei mittelschweren Depressionen, jedoch nicht als Erstlinientherapie. Aber auch in diesem Kommentar werden die Ärzte aufgerufen, ihr Augenmerk weg von den Antidepressiva und hin zu „kreativeren” Alternativen zu lenken.

Fazit: In der bislang größten randomisierten kontrollierten Studie zur medikamentösen Behandlung mittelschwerer Depressionen bei Patienten mit Alzheimer-Demenz hatten weder Sertralin noch Mirtazapin Vorteile gegenüber Plazebo. In Anbetracht häufigerer UAW sind diese Antidepressiva nicht als primäre Therapie indiziert.

Literatur

1. Bains, J., et al.: Cochrane Database Syst. Rev. 2002;(4):CD00394412519625.
2. Banerjee, S., et al. (HTA-SADD = Health TechnologyAssessment Study of the use ofAntidepressants for Depressionin Dementia): Lancet2011, 378, 403. 
3. Brodaty, H.: Lancet2011, 378, 375. 
4. www.dementia-assessment.com.au/… 

Schlagworte zum Artikel:

Demenz, Depression, HTA-SADD-Studie,M. Alzheimer, Mirtazapin, Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer,
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer,Sertralin, SSRI,

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*Demenz, und Depression, Mirtazapin und Sertralin nicht wirksamer als Plazebo, HTA-SADD-Studie *Depression, bei Demenzkranken, Mirtazapin und Sertralin nicht wirksamer als Plazebo, HTA-SADD-Studie *HTA-SADD-Studie, Depression bei Demenzkranken, Mirtazapin und Sertralin nicht wirksamer als Plazebo *M. Alzheimer, und Depression, Mirtazapin und Sertralin nicht wirksamer als Plazebo, HTA-SADD-Studie *Mirtazapin, bei Demenzkranken mit Depression nicht wirksamer als Plazebo, HTA-SADD-Studie *Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Sertralin, bei Demenzkranken mit Depression nicht wirksamer als Plazebo, HTA-SADD-Studie *Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Sertralin, bei Demenzkranken mit Depression nicht wirksamer als Plazebo, HTA-SADD-Studie *Sertralin, bei Demenzkranken mit Depression nicht wirksamer als Plazebo, HTA-SADD-Studie *SSRI, Sertralin, bei Demenzkranken mit Depression nicht wirksamer als Plazebo, HTA-SADD-Studie

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Behandlung älterer Patienten mit Antidepressiva – eine kritischere Beurteilung ist notwendig

Zusammenfassung: Bei Analyse einer großen britischen Hausärzte-Datenbank mit mehr als 60.000 älteren Patienten mit Depression fand sich unter der Behandlung mit Antidepressiva (AD) statistisch eine deutliche Assoziation mit erhöhter Sterblichkeit sowie vermehrt Suizidversuchen, Stürzen, Frakturen und Hyponatriämie. Dabei schnitten die bei älteren Menschen als sicherer geltenden selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und neueren anderen Antidepressiva (AAD) zum Teil erheblich schlechter ab als die im Alter als inadäquat geltenden nichtselektiven Monoamino-Wiederaufnahme-Hemmer (NSMRI; früher: trizyklische Antidepressiva), möglicherweise weil diese im Mittel relativ niedrig dosiert wurden. Die Ergebnisse dieser retrospektiven Kohortenstudie beweisen zwar keine Kausalität, sollten jedoch mahnen, AD speziell bei älteren Patienten immer kritisch und von gutem Monitoring begleitet zu verordnen, zumal ihre Wirkung bei leichten und mittelschweren Depressionen nicht größer ist als die von Plazebo. Primum nil nocere!

Die Prävalenz von Depressionen im höheren Lebensalter wird auf 8-10% geschätzt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Komorbiditäten wie Schmerzen, Demenz, Schlaganfall und bestimmte soziale Umstände, wie z.B. Vereinsamung, erhöhen das Risiko für Depressionen. Bei Menschen in Pflegeheimen sollen depressive Symptome bei bis zu 50% und schwere Depressionen bei 15-20% vorkommen (1). Vor diesem Hintergrund gehören AD mittlerweile zu den am häufigsten verschriebenen Arzneimitteln bei älteren Menschen überhaupt. Neben depressiven Störungen werden AD aber auch bei Angst- und Zwangsstörungen, chronischen Schmerzen, Essstörungen und zur Raucherentwöhnung eingesetzt. Sie sind offenbar das Allheilmittel der letzten 20 Jahre mit massiven jährlichen Verordnungssteigerungen. Die Verordnungen in Deutschland betrugen in Tagesdosen (DDD) 2001/2010: SSRI: 256/530 Mio. DDD, NSMRI: 256/294 Mio. DDD, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SNRI): 16/149 Mio. DDD (3). Die Autoren des diesjährigen Arzneiverordnungs-Reports fordern deshalb auch, dass geklärt werden muss, wer diese steigenden Antidepressiva-Mengen an wen und wofür verordnet (3).

Die „Responderquote” der AD-Therapie liegt zwischen 50% und 70% – je stärker die Depression, desto größer der Effekt. Aber auch durch Plazebo kann bei 30% bis 40% der Patienten eine Besserung erzielt werden. Klinisch relevante Unterschiede zwischen AD und Plazebo sind praktisch nur bei den schweren Formen der Depressionen nachgewiesen (2, 3, 8).

Nach Zahlen der oberösterreichischen Gebietskrankenkasse erfolgten 20% aller Neuverordnungen von AD im Jahre 2009 bei Menschen über 70 Jahren (4). Dabei wurden zu 61% SSRI, zu 5% NSMRI und zu 34% AAD verordnet, z.B. Mianserin, Trazodon, Mirtazapin, Venlafaxin, Milnacipran, Duloxetin. Über zwei Drittel der Erstverschreibungen stammen von Hausärzten und nicht von Psychiatern (5). Patienten, die wegen einer Depression in der Hausarztpraxis behandelt werden, leiden jedoch ganz überwiegend an leichteren Formen, bei denen in Studien kein Vorteil gegenüber Plazebo nachgewiesen ist (2, 3, 8).

Da keine gravierenden Wirkunterschiede zwischen den über 50 zugelassenen AD nachgewiesen sind und wegen des hohen Plazebo-Effekts auch kaum nachweisbar sein dürften, sollte die Wahl eines AD, gerade bei älteren Patienten, vorzugsweise nach dem Nebenwirkungsprofil erfolgen. Über die unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) von AD bei älteren Menschen ist aber leider wenig bekannt. In den so genannten PIM-Listen (Potenziell inadäquate Medikamente; z.B. PRISCUS-Liste), in denen Arzneimittel benannt werden, die im höheren Lebensalter mehr Gefahren als Nutzen haben, werden von Experten die NSMRI („trizyklischen Antidepressiva”) wegen ihrer peripheren und zentral anticholinergen Eigenschaften als gefährlich eingeordnet und eher SSRI oder AAD empfohlen (6). Diese Empfehlungen basieren jedoch nur auf geringer Evidenz, da in den klinischen Studien zu AD ältere Patienten erheblich unterrepräsentiert oder gar nicht einbezogen sind. Zudem beträgt in Studien zu AD die Behandlung oft nur wenige Wochen, dagegen findet im realen Leben bei Älteren oft eine jahrelange Dauertherapie statt, die im Sinne einer Erhaltungstherapie bzw. Stabilisierung der Remission bei vielen Patienten auch durchaus leitliniengerecht sein kann.

Etwas Licht in diese Finsternis bringt nun eine große retrospektive Kohortenstudie aus Großbritannien. Die Arbeit wurde aus öffentlichen Geldern im Rahmen des „United Kingdom’s National Institute of Research Health Technology Assessment Program” finanziert (7).

Bei dieser Studie wurden aus der „QResearch primary care research database”, einer großen Hausärzte-Datenbank, mehr als 88.000 Patienten über 65 Jahre identifiziert, bei denen zwischen 1996 und 2007 die Diagnose „Depression” gestellt wurde (Indexdiagnose). 27.900 Patienten wurden ausgeschlossen, weil sie weitere psychiatrische Diagnosen hatten (Psychosen, Schizophrenie) oder weil sie schon lange an einer depressiven Erkrankung litten und mit AD vorbehandelt waren.

60.746 Patienten aus 570 Arztpraxen wurden so bis Ende 2008 über eine mediane Zeit von fünf Jahren ab Diagnosestellung in den Krankenakten (305.188 Personenjahre) retrospektiv verfolgt. Das mittlere Alter betrug 75 Jahre und 66,7% waren Frauen. Der Schweregrad der Depression war leider aus der Datenbank nicht ersichtlich, jedoch Komorbiditäten und Komedikation.

Nach Diagnosestellung erhielten 89% der Patienten mindestens einmalig eine AD-Verordnung, nur 11% wurden nicht medikamentös behandelt. 11% erhielten einmalig ein AD und 11% mehr als 60 Verschreibungen. Die mediane AD-Exposition betrug 364 Tage. 55% erhielten einen SSRI, 32% einen NSMRI und 13% ein neueres AD. Die 11 am häufigsten verordneten Medikamente waren: Citalopram, Fluoxetin, Amitriptylin, Dosulepin, Paroxetin, Venlafaxin, Sertralin, Mirtazapin, Lofepramin, Escitalopram und Trazodon. Diese AD machten 96% aller Verordnungen aus.

Auffallend war, dass die AD, insbesondere die NSMRI, sehr häufig in niedrigerer Dosis als es den üblichen Empfehlungen für Erwachsene entspricht, verordnet wurden. 70% der NSMRI-Verordnungen unterschritten die empfohlene Tagesdosis um 50% und mehr. Eine relativ niedrige Dosierung fand sich auch bei 13,8% der SSRI und bei 19,2% der anders klassifizierten AD. Im Hinblick auf die oft reduzierte Leberfunktion bei älteren Patienten mag dies sinnvoll sein, jedoch könnte nur das regelmäßige Messen der Arzneimittelspiegel (Therapeutic Drug Monitoring = TDM) hier weitere Klarheit schaffen (9).

Beim Vergleich der UAW (s. Tab. 1) mit und ohne AD-Exposition innerhalb der Kohorte zeigte sich, dass die Raten erheblich differierten. In den Behandlungsphasen nahmen die UAW teilweise erheblich zu. So stieg die Jahresletalität von 7% ohne AD auf teilweise über 11% mit AD an. Die Suizidrate vervierfachte sich, das Risiko für Schlaganfall, Sturz, Fraktur und Hyponatriämie erhöhte sich um 20-50%. Die meisten UAW traten innerhalb der ersten vier Wochen nach Beginn und in den ersten vier Wochen nach Ende der Behandlung auf.

Zwischen den verschiedenen AD-Gruppen gab es teilweise erhebliche Unterschiede bei den UAW. So hatten Patienten unter NSMRI wesentlich weniger klinische Ereignisse als die Patienten, die mit einem SSRI oder einem AAD behandelt wurden. Auch wurde bei den SSRI und den NSMRI eine positive Korrelation zwischen der gewählten Dosis und dem Auftreten einer UAW (Tod, Stürze, Krampfanfälle) gefunden.

Es liegt der Verdacht nahe, dass der bessere bzw. schlechtere klinische Verlauf etwas mit den gewählten AD zu tun hat. Unter SSRI war das Risiko für Stürze und Hyponatriämie, bei den AAD das Risiko für Tod, Suizid, Myokardinfarkt, Frakturen und Krampfanfälle am höchsten. Die drei AD, unter denen es am häufigsten zu UAW kam, waren Trazodon, Mirtazapin und Venlafaxin.

Besonders überrascht hat der Befund, dass NSMRI scheinbar verträglicher waren als die anderen, neueren AD. Dass 70% der Patienten weniger als 50% der empfohlenen NSMRI-Tagesdosis erhielten, könnte hier das günstigere Abschneiden erklären.

Es ist zu bedenken, dass es sich bei diesen Register-Ergebnissen lediglich um eine Assoziation zwischen dem Gebrauch bestimmter AD und klinischen Ereignissen handelt. Eine Kausalität ist damit nicht bewiesen. Andererseits sind randomisierte kontrollierte Studien, die verlässlich auch seltene UAW erfassen, praktisch nicht durchführbar. Es wäre z.B. denkbar, dass SSRI oder AAD besonders häufig solchen Patienten verordnet wurden, die bereits ein höheres Komplikationsrisiko hatten. Solch ein Behandlungsbias lässt sich nur im Rahmen einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie ausschalten. Die Risikoadjustierung in dieser Studie beseitigt diesen Bias nicht ganz. Auch könnte der leider nicht dokumentierte und daher auch nicht bekannte Schweregrad der Depressionen bei Behandlungsbeginn die unterschiedlichen Komplikationsraten bestimmter AD erklären. Möglicherweise sind Patienten mit schweren Depressionen bevorzugt und höher dosiert mit SSRI oder den AAD behandelt worden. Auch ist die Gruppe von Patienten, die keine AD verordnet bekommen hat, und als Kontrolle diente, vergleichsweise klein. Trotz dieser methodischen Bedenken ist aber festzuhalten, dass der Einsatz von AD im höheren Lebensalter wohlüberlegt sein muss, insbesondere bei leichten und mittelschweren Depressionen. Gerade bei älteren Menschen kommt dem regelmäßigen, sorgfältigen Monitoring der Therapie (inkl. TDM), die sich auf gute pharmakologische und klinische Kenntnisse stützen sollte, eine große Bedeutung zu. Auch die Beherzigung der alten Empfehlung, generell nur wenige und nur solche Arzneimittel zu verordnen, mit deren Eigenschaften man gut vertraut ist, trägt sicher zur Sicherheit der Therapie bei.

Literatur

1. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2009: 
2. AMB 2010, 44,33. 
3. Lohse, M.J., undMüller-Oerlinghausen, B., in Schwabe, U., und Paffrath, D. (Hrsg.):Arzneiverordnungs-Report 2011. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2011. S.813.
4. vertragspartner.ooegkk.at/mediaDB/753696_Antidepressiva.pdf 
5. http://www.hauptverband.at/…  
6. Holt, S., et al.:Dtsch. Arztebl. Int. 2010, 107,543. 
7. Coupland, C., et al.: BMJ2011, 343, d4551. 
8. http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Archiv/20113.pdf 
9. Hiemke, C., et al.:Pharmacopsychiatry 2011, 44, 195. 

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