Fazit: Bei Patienten mit Linksherz-Endokarditis und stabilem klinischen Status, kann nach dieser Studie bei gutem Monitoring und sorgfältiger Auswahl der Antibiotika (zwei Antibiotika mit unterschiedlichem Wirkmechanismus und unterschiedlichem Metabolismus, Dosisberechnung an Hand der minimalen Hemmkonzentration) nach einer initial intravenösen Behandlung auf perorale Weiterbehandlung umgestellt werden, ohne dass dadurch ein schlechteres klinisches Endergebnis erzielt wird. Bitte Artikel abonnieren==>

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Infektiöse Endokarditis: Bei stabilen Patienten ist ein früher Übergang von intravenöser auf perorale antibiotische Therapie möglich 2018, 52, 71
Aortenklappenersatz mittels TAVI und nachfolgende Endokarditis – eine oft tödliche Komplikation 2016, 50, 78
Frühe Operation versus konventionelle Therapie bei komplizierter Linksherz-Endokarditis 2012, 46, 62a
Herzschrittmacher-assoziierte Infektionen mit Endokarditis – Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie 2012, 46, 37a
Akute infektive Endokarditis mit Herzklappenfehler und Herzinsuffizienz: früher chirurgischer Klappenersatz? 2012, 46, 04b
Keine Wirksamkeit der Endokarditisprophylaxe vor Zahnbehandlungen und anderen Prozeduren bei Risikopatienten? 2011, 45, 52b
Studie zu Bakteriämien bei Zahnpflege und Zahnextraktion bestätigt revidierte AHA-Leitlinien zur Prophylaxe der bakteriellen Endokarditis 2008, 42, 64
Antibiotische Endokarditisprophylaxe: Neue Empfehlungen 2008, 42, 06
Staphylococcus-aureus-Endokarditis: Frühe Operation oder konservative Therapie? 2007, 41, 78b
Daptomycin – ein neues Antibiotikum gegen Staphylokokken-Bakteriämien und -Endokarditiden 2007, 41, 55
Häufigkeit und Behandlung der Gonorrhö bei Erwachsenen – ein unterschätztes Problem 2007, 41, 41
Prophylaxe der bakteriellen Endokarditis mit Antibiotika 1997, 31, 60

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Aortenklappenersatz mittels TAVI und nachfolgende Endokarditis – eine oft tödliche Komplikation

Fazit: Die Inzidenz der infektiven Post-TAVI-Endokarditis ist wahrscheinlich nicht niedriger als nach chirurgischem Aortenklappen-Ersatz. Die Letalität dieser Komplikation ist sehr hoch. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Frühe Operation versus konventionelle Therapie bei komplizierter Linksherz-Endokarditis

Wir haben mehrfach über den Stellenwert des operativen Klappenersatzes bei der infektiven Endokarditis berichtet (1, 2). Insbesondere bei Staph.-aureus-Endokarditis ist ein Klappenersatz meist notwendig. Kontrovers ist jedoch die Indikation und der Operationszeitpunkt bei Linksherz-Endokarditis. Es gilt, insbesondere embolische Ereignisse zu verhindern, die erheblich zu Morbidität und Letalität bei dieser Erkrankung beitragen. Die amerikanische Leitlinie (American College of Cardiology-American Heart Association) empfiehlt einen frühen operativen Klappenersatz nur bei rezidivierenden Embolien und persistierender Vegetation auf der Herzklappe (3). In den Leitlinien der European Society of Cardiology wird dagegen eine Klappenoperation empfohlen, wenn die Vegetation größer als 15 mm im Durchmesser ist (4). Zu dieser Frage wurde nun erstmals eine klinische Studie vorgelegt (5).

Patienten aus Südkorea mit Linksherz-Endokarditis und großen Vegetationen (Durchmesser der Vegetation auf Aorten- oder Mitralklappe > 10 mm) wurden in zwei Gruppen randomisiert. Gruppe 1: Operation (n = 37) innerhalb von 48 h nach Stellung der Diagnose und Beginn der antibiotischen Therapie. Gruppe 2: Diese Patienten (n = 39) wurden Leitlinien-konform und den Erregern entsprechend zunächst nur antibiotisch behandelt (konventionelle Gruppe). Der primäre Endpunkt der Studie war definiert aus Tod und/oder embolischen Ereignissen in den ersten sechs Wochen nach Randomisierung.

Wegen vordefinierter akuter Komplikationen bzw. anhaltender Symptome (Embolien, anhaltendes Fieber, Klappeninsuffizienz, in der Größe persistierende Vegetationen) wurden aus der konventionellen Gruppe 30 (77%) Patienten operiert, 27 noch während des stationären Aufenthalts und drei in der Nachbeobachtungsphase. Der primäre Endpunkt wurde bei einem Patienten (3%) der Gruppe 1 und bei neun (23%) der Gruppe 2 erreicht (Hazard Ratio = HR: 0,1; 95%-CI: 0,01-0,82; p = 0,03). In Gruppe 1 starb ein Patient während des stationären Aufenthalts und keiner hatte ein embolisches Ereignis. In Gruppe 2 starb ebenfalls ein Patient während des stationären Aufenthalts und acht hatten embolische Ereignisse. Ein zusammengesetzter Endpunkt aus Tod und/oder embolisches Ereignis und/oder Rezidiv der Endokarditis nach sechs Monaten trat bei 3% der Patienten in Gruppe 1 und bei 28% der Gruppe 2 auf (HR: 0,08; CI: 0,01-0,65; p = 0,02). Insgesamt war die Letalität in dieser Studie niedriger als nach Ergebnissen anderer Studien zu erwarten war. Dies kann an dem insgesamt aggressiven chirurgischen Vorgehen liegen (es wurden noch 77% der Patienten aus der konventionellen Gruppe operiert) oder aber an dem geringen Anteil (ca. 10%) von Staph.-aureus-Endokarditiden in dieser Studie.

Fazit: Nach dieser Studie ist bei Linksherz-Endokarditis mit großen Vegetationen ein früher operativer Klappenersatz der konventionellen Therapie überlegen.

Literatur

1. AMB 2007, 41, 78b.
2. AMB 2012, 46, 04b.
3. Bonow, R.O., et al.:Circulation 2006, 114, e84 16880336.  Errata: Circulation 2007, 115, e409 und 2010, 121, e443.
4. Habib, G., et al.: Eur.Heart J. 2009, 30, 2369.
5. Kang, D.H, et. al. (EASE= EArly Surgery versus conventional treatment in infective Endocarditis):N. Engl. J. Med. 2012, 366, 2466.

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Endokarditis, Herzklappenersatz, Herzklappenfehler, Staphylococcus-aureus-Endokarditis,

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Keine Wirksamkeit der Endokarditisprophylaxe vor Zahnbehandlungen und anderen Prozeduren bei Risikopatienten?

Vor vier Jahren wurden von der American Heart Association neue Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe vor medizinischen Eingriffen veröffentlicht (1), die auch in andere nationale Richtlinien aufgenommen wurden. Die neuen Empfehlungen reduzierten die prophylaktische Gabe von Antibiotika erheblich. Wir haben darüber berichtet (2). Eine sichere Studienlage hierzu gab es allerdings nicht. So ist es erfreulich, dass jetzt eine englische Studie der wichtigen Frage nachgegangen ist, ob die restriktiveren Empfehlungen zur prophylaktischen Gabe von Antibiotika häufiger zu Endokarditiden geführt haben. In dieser Studie wurden englische Register herangezogen, um die Häufigkeit der Endokarditisprophylaxe und die Häufigkeit von Endokarditiden vor und nach den neuen Empfehlungen zu erfassen (3). Im März 2008 war im UK empfohlen worden, bei allen Risikopatienten vor zahnärztlichen und anderen invasiven Prozeduren die Antibiotika-Prophylaxe ganz zu unterlassen.

Vor dieser Empfehlung im UK wurden dort 3 g Amoxicillin oral oder 600 mg Clindamycin einmalig vor invasiven Zahneingriffen bei Risikopatienten gegeben. In der Studie konnten alle Verschreibungen im Zeitraum zwischen Januar 2004 und April 2010 erfasst werden. Außerdem wurden aus einem weiteren nationalen Register alle bakteriellen Endokarditiden im Zeitraum zwischen Januar 2000 und April 2010 analysiert und auch Todesfälle durch Endokarditis erfasst.

Nach Einführung der neuen Empfehlungen sind in England die Verschreibungen für die oben erwähnten Antibiotika um 78,6% zurückgegangen (p < 0,001), d.h. von einer mittleren Verschreibungsrate pro Monat von 10.277 auf 2.292. Hingegen wurde kein Anstieg in der Inzidenz bakterieller Endokarditiden oder von dadurch bedingten Todesfällen registriert.

Fazit: Eine Expertengruppe hat im UK empfohlen, keine Endokarditisprophylaxe bei Risikopatienten mehr durchzuführen. Dadurch wurden die Antibiotikaverschreibungen deutlich reduziert, ohne dass die Inzidenz bakterieller Endokarditiden oder die Zahl der Todesfälle durch Endokarditis angestiegen ist.

Literatur

1. Wilson, W., et al.:Circulation 2007:  
2. AMB 2008, 42, 06. 
3. Thornhill, M.H., et al.:BMJ 2011, 342, d2392. 

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Amoxicillin, Ampicillin, Bakterieämie, Clindamycin, Endokarditis, Endokarditisprophylaxe,

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Jahrgang 46 Nr. 01 Januar 2012

• Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen 2010
• Niedermolekulares Heparin bei akut kranken internistischen Patienten im Krankenhaus – keine Senkung der Letalität
• Akute infektive Endokarditis mit Herzklappenfehler und Herzinsuffizienz: früher chirurgischer Klappenersatz?
• Biosimilars aus China und Indien
• Notfall-Hospitalisierungen wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse
• Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Bewertung neuer Arzneimittel
• Leserbrief: Lungenkrebs-Screening mit Niedrigdosis-CT bei Risikopatienten?
• In eigener Sache
• Klinikärzte und Hausärzte – ein verrücktes Paar?

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Akute infektive Endokarditis mit Herzklappenfehler und Herzinsuffizienz: früher chirurgischer Klappenersatz?

Die akute infektive Endokarditis ist mit hoher Morbidität und Letalität assoziiert. Mehrere Studien haben eine Letalität von 15-20% während des Krankenhausaufenthalts und eine Ein-Jahres-Letalität von 40% gezeigt (1). Zu Morbidität und Letalität tragen mehrere Faktoren bei. Eine prognostisch ungünstige Komplikation ist ein Herzklappenfehler, der sich während der Endokarditis entwickelt (2, 3). Wir haben darüber berichtet, dass Klappenfehler bei Endokarditiden durch Staphylococcus aureus besonders häufig sind und ein früher Klappenersatz den klinischen Verlauf günstig beeinflusst (4, 5). Jedoch gibt es hinsichtlich des allgemeinen Vorgehens bei bakterieller Endokarditis unterschiedliche Ergebnisse. In einigen Studien fand sich kein Vorteil durch einen operativen Klappenersatz verglichen mit ausschließlich antibiotischer Therapie (6-8). In anderen Studien ergab sich dagegen ein deutlicher und anhaltender Vorteil hinsichtlich des Überlebens bei Patienten, die operiert wurden (2, 9). In einer aktuellen prospektiven Kohortenstudie wurden nun verschiedene Faktoren – auch der Herzklappenersatz – hinsichtlich Letalität im Krankenhaus und Ein-Jahres-Letalität bei Patienten mit gesicherter infektiver Endokarditis untersucht (10).

In den Jahren 2000-2006 wurden 4.075 Patienten mit nachgewiesener infektiver Endokarditis und bekanntem Status der Herzinsuffizienz aus 61 Zentren und 28 Ländern in die Studie eingeschleust. Es wurden Faktoren untersucht, die einen unabhängigen Einfluss auf die Letalität im Krankenhaus und auf die Ein-Jahres-Letalität hatten.

Bei 1.359 Patienten (33,4%; CI: 31,9-34,8%) wurde im Verlauf der Endokarditis eine Herzinsuffizienz diagnostiziert, bei 906 davon (66,7%) im Stadium III oder IV nach der New York Heart Association (NYHA)-Klassifizierung. 839 Patienten mit Herzinsuffizienz erhielten operativ einen Herzklappenersatz. Die Letalität im Krankenhaus betrug bei den Patienten mit Herzinsuffizienz insgesamt 29,7%. Bei Patienten, bei denen neben der antibiotischen Therapie eine Herzklappe operativ ersetzt worden war, war sie deutlich niedriger als bei Patienten, die nur Antibiotika erhalten hatten (20,6%; CI: 17,9-23,4% vs. 44,8%; CI: 40,4-49%; p < 0,001). Auch die Ein-Jahres-Letalität war bei operierten Patienten niedriger: 29,1% (CI: 26-32,2%) vs. 58,4% (CI: 54,1-62,2%; p < 0,001). Der Vorteil war bei allen Patienten mit Herzinsuffizienz nachweisbar, besonders deutlich aber in den NYHA-Stadien III und IV. Außerdem wurden als prognostisch ungünstige Parameter identifiziert: höheres Alter, Diabetes mellitus, auslösender ErregerStaphylococcus aureus oder Pilze, NYHA-Stadium III-IV, Hirnembolie und paravalvuläre Komplikationen. Ein chirurgischer Herzklappenersatz bereits während des initialen Krankenhausaufenthalts war mit einer geringeren Ein-Jahres-Letalität assoziiert. Somit zeigt sich in dieser großen Endokarditis-Studie erneut, dass Patienten mit infektiöser Endokarditis, die einen Herzklappenfehler entwickeln, von einer frühen Operation profitieren. Bestätigt werden auch die Ergebnisse einer früheren kleineren Studie (4, 5), die fand, dass eine Klappenoperation bei Patienten mit S. aureus-Endokarditis die Prognose verbessert.

Zu den Schwächen dieser Kohortenstudie gehört, dass Ärzte aus sehr vielen Zentren die Schwere des Herzklappenfehlers und das Stadium der Herzinsuffizienz klinisch möglicherweise unterschiedlich eingeschätzt haben. Auch die Herzoperationen wurden in verschiedenen Zentren durchgeführt, zwar in der Regel früh nach Diagnosestellung, aber der Einfluss der Zeit zwischen Diagnose und Eingriff wurde nicht evaluiert. Jedoch ist eine prospektive randomisierte Studie zum Vergleich antibiotische versus antibiotische plus operative Therapie bei infektiver Endokarditis – zumindest bei Patienten, die höhergradige Herzklappenfehler entwickeln – ethisch nicht vertretbar.

Fazit: Diese große Kohortenstudie zur Therapie der infektiven Endokarditis zeigt, dass Patienten, die trotz antibiotischer Therapie einen Herzklappenfehler und eine höhergradige Herzinsuffizienz entwickeln, von einem chirurgischen Herzklappenersatz profitieren. Herzchirurgen sollten also früh in das Therapiekonzept einbezogen werden, besonders dann, wenn sich Herzklappenfehler entwickeln oder eine Endokarditis durchStaphylococcus aureus vorliegt.

Literatur

1. Bashore, T.M., et al.:Curr. Probl. Cardiol. 2006, 31, 274. 
2. Vikram, H.R., et al.:JAMA 2003, 290, 3207. 
3. Thuny, F., und Habib,G.: Heart 2010, 96, 892. 
4. AMB 2007, 41,78. 
5. Fowler, V.G., et al. (ICE = International Collaborationon Endocarditis-prospective cohort study): JAMA 2005, 293, 3012.   Erratum: JAMA 2005, 294,900.
6. Habib, G., et al.: Heart2005, 91, 954. 
7. Delahaye, F., et al.(AEPEI = Association pour l‘Etude et la Prévention de I‘EndocarditeInfectieuse): Scand. J. Infect. Dis. 2007, 39, 849. 
8. Lalani, T., et al.(ICE-PCS = International Collaboration on Endocarditis-ProspectiveCohort Study): Circulation 2010, 121, 1005. 
9. Aksoy, O., et al.: Clin.Infect. Dis. 2007, 44, 364. 
10. Kiefer, T., et al.: JAMA2011, 306, 2239. 

Akute infektive Endokarditis mit Herzklappenfehler und Herzinsuffizienz

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Endokarditis, Herzinsuffizienz, Herzklappenersatz, Herzklappenfehler, Staphylococcus-aureus-Endokarditis,

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Akute infektive Endokarditis mit Herzklappenfehler und Herzinsuffizienz

Akute infektive Endokarditis mit Herzklappenfehler und Herzinsuffizienz

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In der Ausgabe vom 11. Juni 1997 wurden in JAMA (Dajani, A.S., et al.: 1997, 277, 1794) die Empfehlungen der American Heart Association zu diesem Problem veröffentlicht. Sie stimmen in den wesentlichen Grundsätzen mit den deutschen Empfehlungen überein. Es kommt bei unserem kurzen Referat dieser Darstellung nicht so sehr darauf an, die Unterschiede herauszuarbeiten, sondern die Notwendigkeit zur Prophylaxe zu unterstreichen und daran zu erinnern, daß für gefährdete Patienten eine schriftliche Anweisung für die praktische Durchführung der Endokarditisprophylaxe mit Antibiotika ausgegeben werden muß. An der amerikanischen Empfehlung waren alle betroffenen Berufsverbände beteiligt. Das Konzept wurde nach einer Analyse der gesamten Literatur erstellt und dann zusätzlich auswärtigen Gutachtern zur Redaktion vorgelegt, bevor es schließlich verabschiedet und der medizinischen Öffentlichkeit vorgestellt wurde.

Sechs Punkte charakterisieren diese Empfehlungen gegenüber früheren Ausgaben. 1. Es wird herausgestellt, daß die meisten Fälle von Endokarditis nicht auf einen ärztlichen Eingriff zurückzuführen sind. 2. Die Herzkrankheiten werden in verschiedene Risikogruppen eingeordnet. 3. Die Maßnahmen, die Bakteriämie erzeugen können und bei denen eine Prophylaxe erforderlich ist, werden präziser definiert. 4. Die Indikation zur Prophylaxe bei Mitralklappenprolaps wird gesondert bearbeitet. 5. Für Zahn- und Mundoperationen wird die initiale Amoxicillindosis auf 2 g reduziert. Erythromycin wird nicht mehr empfohlen bei Penicillinallergie, sondern Clindamycin und weitere Alternativen. 6. Bei gastrointestinalen oder urogenitalen Eingriffen wird die Prophylaxe vereinfacht.

In Tab. 1 sind die kardialen Situationen mit erhöhtem Endokarditisrisiko aufgeführt. Eine Endokarditisprophylaxe ist nicht erforderlich bei einem isolierten Septum-secundum-Defekt, nach Operation von Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt oder Ductus arteriosus Botalli, bei Mitralklappenprolaps ohne lnsuffizienz, bei funktionellen Herzgeräuschen nach aortokoronaren Bypassoperationen oder nach Implantation eines Schrittmachers oder Defibrillators.

In Tab. 2 sind die Indikationen zur Endokarditisprophylaxe bei gefährdeten Patienten erwähnt: Immer dann, wenn es durch den Eingriff zu Schleimhautblutungen kommen kann. Der Empfehlung liegen Angaben aus der Literatur über die Häufigkeit von Bakteriämien nach den Eingriffen zugrunde. Das Literaturverzeichnis umfaßt 66 Zitate. Es wird auch erwähnt, bei welchen Maßnahmen aller Wahrscheinlichkeit nach keine Bakteriämie zu erwarten ist, z.B.: Wiederherstellung des Gebisses durch Füllungen, Kronen und Prothesen, Anfertigung von Zahnabdrücken oder Röntgenbildern, Anpassen von kieferorthopädischen Behandlungsgeräten, endotracheale Intubation oder Bronchoskopie mit flexiblem Bronchoskop, andere Endoskopien, normale Geburt oder Sektio oder andere Operationen in nicht infiziertem Gebiet, Herzkatheterismus und Schrittmacherimplantation.

Die Tab. 3 und 4 führen die Antibiotika auf, die zur Prophylaxe verwandt werden sollen.

Bei Eingriffen an den Zähnen, dem Ösophagus oder dem Respirationstrakt ist Streptococcus viridans gewöhnlich der die Bakteriämie auslösende Erreger. Daher kann mit einer einzelnen Dosis von Amoxicillin die Prophylaxe durchgeführt werden. In neueren Arbeiten hat sich ergeben, daß 2 g bei Erwachsenen einen ausreichend hohen Spiegel erzeugen und weniger gastrointestinale Nebenwirkungen haben als die früher (auch in Deutschland) empfohlenen 3 g. Bei Penicillinallergie wird Clindamycin empfohlen und auch Cefalosporine (Cefalexin, Cefadroxil), die wir in Tab. 3 wegen der gelegentlichen Kreuzallergie allerdings nicht aufgenommen haben. Azithromycin und Clarithromycin kommen ebenfalls bei Penicillinallergie in Frage. Erythrocin wird nicht erwähnt, weil gastrointestinale Komplikationen so häufig sind und die Pharmakokinetik so kompliziert ist.

Bei Eingriffen am Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt ist Enterococcus faecalis am häufigsten der pathogene Erreger. Daher muß vor allem bei Patienten, die zur Hochrisikogruppe gehören, eine Prophylaxe mit zwei Antibiotika durchgeführt werden, und zwar intravenös oder intramuskulär. Im Text der Empfehlungen werden noch speziell die Eingriffe an besonders infiziertem Gewebe (Osteomyelitis, bakterielle Arthritis) und an der Haut erwähnt. Hier soll vor dem Eingriff eine Prophylaxe erfolgen, die gegen den Erreger gerichtet ist, der die Infektion wahrscheinlich verursacht hat. Der Erreger ist meistens bekannt (z.B. Staphylococcus aureus).

Auch der perioperativen Prophylaxe bei Herzoperationen ist ein Abschnitt gewidmet. Sie wird empfohlen und soll in der Regel vor allem gegen Staphylokokken gerichtet sein.

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