Heute genießt die Substanz nur noch in Europa Popularität, besonders in Deutschland. 1996 wurden hier mehr als 500 Echinacea-haltige Produkte angeboten, und der mit diesen Substanzen erzielte Umsatz lag 1993 bei mehr als 45 Millionen DM. Der häufigste Grund für die Einnahme von Echinacea-Produkten ist die Prophylaxe von „Erkältungskrankheiten“.

Eine randomisierte, plazebokontrollierte Doppeltblindstudie ging nun der Frage nach, ob Echinacea tatsächlich „Erkältungen“ vorbeugen kann (1). Hierzu wurden in einer deutschen kleinstädtischen Allgemeinarzt-Praxis 108 Patienten eingeschlossen (62% Frauen, mittleres Alter 40 Jahre). Die Patienten sollten im Vorjahr alle mehr als drei Erkältungsepisoden durchgemacht haben, also eine gewisse Anfälligkeit besitzen. Alle Patienten erhielten über 8 Wochen 2mal 4 ml eines alkoholischen Extraktes aus Echinacea purpurea oder Plazebo.

In den gesamten 8 Wochen Beobachtungszeit hatten in der Echinacea-Gruppe 35/54 Patienten (65%) mindestens eine Erkältung, in der Plazebo-Gruppe 40/54 (74%). Die mediane Dauer einer Erkältungsperiode betrug mit Echinacea 4,5 Tage und mit Plazebo 6,5 Tage. Die Episoden verliefen in der Echinacea-Gruppe etwas weniger schwer als in der Plazebo-Gruppe. Keiner der aufgeführten Unterschiede erreichte aber das Niveau der statistischen Signifikanz. Unerwünschte Wirkungen traten etwa gleich häufig in beiden Gruppen auf (20% bzw. 13%). Allergische Reaktionen gab es nicht.

Die Autoren folgern, daß Echinacea in der verwendeten Aufbereitung zur Prophylaxe von Erkältungskrankheiten unwirksam ist, wenngleich geringe, statistisch nicht signifikante positive Effekte durch Echinacea beobachtet wurden.

Fazit: Der alkoholische Extrakt aus Echinacea purpurea ist nach dieser kleinen Studie aus einer deutschen Praxis, die in den USA veröffentlicht wurde, unwirksam zur Prophylaxe von Erkältungskrankheiten. Die geringen beobachteten Effekte könnten nur in Studien mit deutlich größeren Patientenzahlen überprüft werden. Da nach Einnahme von Echinacea-Präparaten lebensbedrohliche allergische Reaktionen beobachtet wurden, muß von der empirischen Einnahme, bevor eindeutige Wirksamkeitsnachweise vorliegen, abgeraten werden. Auch die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft hat sich wegen der bekanntgewordenen Allergien 1996 gegen Echinacea ausgesprochen (2).

Literatur

1. Grimm, W., et al.: Am. J. Med. 1999, 106, 138.
2. Höffler, D.: Arzn. Verord. Prax. 1996, 3, 7.

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Das Ausmaß und die Ursachen für dieses fragwürdige Verordnungsverhalten vieler Hausärzte versuchte eine Arbeitsgruppe aus Denver/USA zu ergründen (Gonzales, R., et al.: JAMA 1997, 278, 901). Die Daten wurden stichprobenartig aus den jährlichen statistischen Erhebungen des National Center für Health Statistics bei 3000 US-amerikanischen Hausärzten (National Ambulatory Medical Care Survey) gewonnen. Es wurden die Krankenakten aus dem Jahr 1992 von 34000 erwachsenen Patienten abgefragt, bei denen ambulant Antibiotika verordnet worden waren. Diese Behandlungsepisoden wurden nach der jeweiligen ICD-Diagnose geordnet (Tab. 1).

Hieraus läßt sich ablesen, daß unter den vier führenden Gründen für eine Antibiotikaverordnung in den USA drei Erkältungskrankheiten sind, bei denen Antibiotika primär nicht indiziert sind (30% aller Verordnungen). Rechnet man noch die akuten maxillären Sinusitiden hinzu, bei denen nach neueren Untersuchungen ebenfalls eine Antibiotikagabe nicht primär empfohlen werden kann, dann waren (im Jahr 1992) sogar bis zu 40% der ambulanten Antibiotikaverordnungen überflüssig. Die Wahrscheinlichkeit, daß bei einer Arztkonsultation ein Antibiotikum verordnet wurde, war besonders hoch bei Pharyngitis (76%) und Bronchitis (66%). Bei diesen Erhebungen wurden Patienten ausgenommen, die an Asthma, Lungenemphysem oder chronischer Bronchitis litten, da bei diesen Erkrankungen Antibiotika indiziert sein können.

Es wurden weitere Faktoren analysiert, die mit einer Verordnung von Antibiotika bei Erkältungskrankheiten assoziiert sind. Antibiotika wurden besonders häufig bei Frauen verordnet (Relatives Risiko = RR: 1,65), in Landarztpraxen (RR: 2,25) und durch „Family doctors“ (RR: 1,46). Antibiotika wurden seltener bei Patienten über 65 Jahren (RR: 0,6), Farbigen (RR: 0,44) und in den Praxen der Südstaaten (RR: 0,63) verordnet.

In einem Editorial (Schwartz, B., et al.: JAMA 1997, 278, 944) wird darauf hingewiesen, daß nach Umfragen der Centers for Disease Control die verschreibenden Ärzte immer wieder die unrealistischen Erwartungen der Patienten für ihr Verschreibungsverhalten verantwortlich machen. Es wird jedoch auch eine Untersuchung zitiert, wonach die Einschätzung des jeweiligen Arztes, ob der Patient von ihm ein Antibiotikumrezept erwartet, unmittelbar von der gestellten Diagnose abhängt. So glauben viele Ärzte, daß sie besonders bei Bronchitis um eine Antibiotikaverordnung gar nicht herumkommen. Zudem wird in diesem Kommentar ein Mangel an Wissen über den natürlichen Verlauf vieler viraler Erkältungskrankheiten beklagt. So gehört etwa ein über 10 Tage lang dauernder Husten – bei Rauchern sogar bis zu 3 Wochen – häufig zu den vielen viralen Infektionen und macht keinesfalls immer eine Antibiotikaverordnung erforderlich.

Fazit: In den USA und wohl auch in Deutschland werden Antibiotika bei Erkältungskrankheiten sicher zu häufig verordnet. Dieses Fehlverhalten trägt zur Resistenzentwicklung von Bakterien bei und außerdem zur Kostensteigerung im Gesundheitswesen. Es müssen alle – Ärzte und Patienten – dazulernen. Hier ist weniger oft mehr, auch im doppelten Sinne, denn die Nichtverordnung eines Antibiotikums erfordert oft mehr Zeit und Überzeugung.

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Schon 1981 wies eine Studie darauf hin, daß eine primäre antibiotische Behandlung der akuten Sinusitis maxillaris nicht sinnvoll erscheint, wenn 80% dieser Patienten auch ohne antibiotische Therapie nach 14 Tagen völlig beschwerdefrei werden (3). In einer randomisierten, doppeltblinden Studie (1) wurden jetzt 214 Patienten mit entsprechenden klinischen Symptomen einer Sinusitis maxillaris und pathologischem Röntgenbefund (Verschattung, Spiegel oder Schleimhautschwellung von mehr als 5 mm im Sinus maxillaris) eingeschlossen. Die Behandlung erfolgte mit Xylometazolin-Inhalationen (Otriven u.v.a.) sowie mit 3 x 750 mg Amoxicillin/d oral 7 Tage lang oder Plazebo. Kontrollbefunde anhand eines Symptom-Scores wurden nach 7 und 14 Tagen sowie nach 12 Monaten erhoben. Kam es zu einer deutlichen klinischen Verschlechterung während der ersten zwei Wochen, wurde nach einer Kieferhöhlenpunktion eine Intensivierung der Therapie eingeleitet. Nach 14 Tagen hatten 83% der 105 antibiotisch behandelten Patienten und 77% der 101 mit Plazebo Behandelten eine deutliche Besserung der Symptome. 65% bzw. 52% der Patienten waren völlig beschwerdefrei (p = 0,06) und dies unabhängig davon, ob die Symptome vor Studienbeginn kürzer oder schon länger als zwei Wochen bestanden hatten. Das Röntgenbild hatte sich bei 74% der antibiotisch und bei 60% der mit Plazebo behandelten Patienten normalisiert. Während der Nachbeobachtung hatten 21% bzw. 17% ein Rezidiv erlitten (nicht signifikant). Vier Patienten erhielten nach Kieferhöhlenpunktion eine offene antibiotische Therapie; von diesen zählten drei zur Verum-Gruppe. Sekret konnte bei der Punktion nicht aspiriert werden.

Fazit: Die Studie bestätigt erneut, daß die Sinusitis maxillaris in der Regel einen guten Spontanverauf nimmt. Die Intensität der Symptome und das Ausmaß der radiologischen Verschattung hatten in dieser Studie keinen Einfluß auf den Verlauf. Eine Punktion des Sinus maxillaris zur Sicherung der Diagnose ist in der Regel nicht erforderlich. Nach zwei- bis dreiwöchiger Behandlung ohne Abklingen der Symptome ist eine antibiotische Therapie gerechtfertigt. Bei Persistenz der Symptome ist differentialdiagnostisch auch an eine allergische Reaktion zu denken.

Bei unkompliziertem Infekt der oberen Luftwege („grippaler Infekt“) hat bisher keine Studie Vorteile einer antibiotischen Therapie zeigen können (4). Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis und Streptococcus pneumoniae werden bei solchen Infekten häufig aus dem Nasopharynx isoliert. Zur Einschätzung der Pathogenität dieser Keime wurde in einer randomisierten Studie (2) bei 288 Patienten mit harmlosem grippalem Infekt ohne klinischen Hinweis auf eine akute oder chronische Sinusitis eine 5 Tage lange antibiotische Therapie durchgeführt mit 3 x 375 mg Amoxicillin/Clavulansäure (z.B. Augmentan) und mit Plazebo verglichen. Eine bakteriologische Untersuchung des nasopharyngealen Sekretes erfolgte zu Beginn der Behandlung bei allen Studienteilnehmern der Verum- und Plazebo-Gruppe sowie bei einem gesunden Kontrollkollektiv. Von den 288 Kranken konnte bei 24% keinerlei bakterielles Wachstum nachgewiesen werden. Bei 56% fanden sich keine relevanten pathogenen Keime, während bei 20% der Patienten die oben genannten Keime isoliert wurden. Nur bei 2 der 80 gesunden Kontrolpersonen (3%) wurden diese Keime ebenfalls gefunden. Alle Stämme zeigten sich gut sensibel für die getestete Antibiotikakombination. Von 58 Kranken mit gesichertem Nachweis pathogener Keime wurden 30 Patienten mit Amoxicillin/Clavulansäure und 28 mit Plazebo behandelt. Von den 230 Patienten ohne Keimnachweis wurden 116 mit und 114 ohne Antibiotikum behandelt. Nach 5 Tagen Behandlung wurde ein Symptom-Score ausgewertet. Die betreuenden Studienärzte hatten keinen Einblick in die begleitenden klinischen und bakteriologischen Untersuchungsergebnisse sowie in die Medikation. Bei progredienter Verschlechterung der Symptome (purulente Bronchitis oder Verdacht auf Sinusitis) konnte zusätzlich eine offene antibiotische Behandlung erfolgen. Nach 5 Tagen beschrieben die Patienten mit gesichertem Keimnachweis unter der Antibiotikatherapie eine deutliche, signifikante Besserung der Symptome im Vergleich zur Plazebo-Gruppe mit positivem Keimnachweis. In der Verum-Gruppe der Kranken ohne Keimnachweis zeigte sich kein Unterschied in der Befindlichkeit im Vergleich zur Plazebo-Gruppe ohne Keimnachweis. Eine offene antibiotische Therapie wurde bei 24% der kulturpositiven und nur bei 6% der kulturnegativen Patienten durchgeführt. Die Wahrscheinlichkeit für eine offene Antibiotikatherapie war daher sechsmal höher unter denen, die bei positivem Keimnachweis in die Plazebo-Gruppe randomisiert worden waren als bei denen, die mit positivem Keimnachweis der Antibiotika-Gruppe zugeordnet worden waren. Unter denen mit negativem Keimnachweis waren in beiden Gruppen etwa gleich viele offen antibiotisch behandelt worden. Mit Plazebo behandelte Patienten mit positivem Keimnachweis zeigten nur in 4% eine Symptombesserung nach 5 Tagen.

Fazit: Die Untersuchungsergebnisse zeigen, daß beim unkomplizierten Infekt der oberen Luftwege eine antibiotische Therapie nur beim Nachweis von Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oder Streptococcus pneumoniae sinnvoll ist. Mit diesen Keimen ist aber nur bei etwa 20% dieser Patienten zu rechnen. Der Nachweis ist derzeit nur über die bakteriologische Kultur zu führen. Möglicherweise wird bald ein Schnelltest zur Verfügung stehen, der die Patienten mit pathogenen Keimen erfaßt, die am ehesten von einer Antibiotikatherapie profitieren. Bei 20% der behandelten Patienten wurden unerwünschte Wirkungen des Antibiotikums beobachtet. Beide Studien (1, 2) bestätigen erneut, daß ein „banaler grippaler Infekt“ und eine unkomplizierte akute Sinusitis zunächst keiner antibiotischen Therapie bedürfen.

Literatur

1. van Buchem, F.L., et al.: Lancet 1997, 349, 683.
2. Kaiser, L., et al.: Lancet 1996, 347, 1507.
3. Mann, W., und Jonas, I.: HNO 1981, 29, 92.
4. Soyka, L.F., et al.: Pediatrics 1975, 55, 552.

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1. Godfrey, J.C., et al.: J. Int. Med. Res. 1992, 20, 234.
2. Mossad, S.B., et al.: Ann. Intern. Med. 1996, 125, 81.
3. Prasad, A.S.: Ann. Intern. Med. 1996, 125, 142.

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