Auch die Kardiologie wird – wie die gesamte Medizin – auf dem Weg zum therapeutischen Fortschritt von Evidenz geleitet, die aus großen randomisierten und kontrollierten Studien abgeleitet wird. Die Erkenntnisse aus diesen Studien werden zum Goldstandard, nach denen sich das therapeutische Verhalten der Ärzte zu richten hat. ISIS (1), GUSTO (2, 3), ADMIRAL (4), TIMI (5), SPEED (3), ASSENT (6) usw. sind die Abkürzungen für Studiennamen, die man zitiert, um den Beweis für die Wirksamkeit eines Therapieverfahrens zu erbringen. Natürlich liegt in diesem Vorgehen eine erhebliche Gefahr, denn evidenzbasiert kann ja nur sein, was untersucht worden ist. Untersucht wird aber nur das, was möglicherweise Geld bringt. Daher gibt es auch nicht-evidenzbasierte Wahrheiten, nämlich solche, die ohne Umsatzsteigerung einer Firma zum Nutzen der Patienten in die Tat umgesetzt werden könnten; z.B. sind Diät, Bewegung, gesunde Lebensgewohnheiten besser zur Prophylaxe des Koronartods geeignet als pharmakologische Interventionen.

Jetzt ist im N. Engl. J. Med. die CADILLAC-Studie (7) erschienen. In dieser Studie ging es darum zu testen, ob die Einlage eines koronaren Stents zusätzlich zur Ballondilatation und/oder die zusätzliche Gabe eines Glykoprotein-IIb/IIIa(GP-IIa/IIIb)-Rezeptor-Antagonisten die Komplikationsrate der Ballondilatation beim akuten Myokardinfarkt verringert. 2082 Patienten wurden vier verschiedenen Gruppen zugeteilt: PTCA allein, PTCA plus Abciximab (ReoPro), Stent allein und Stent plus Abciximab (s. Tab. 1). Die Patienten mußten innerhalb der ersten zwölf Stunden nach Beginn der Symptome mit der sicheren Diagnose eines akuten Myokardinfarkts aufgenommen worden sein. Alle Patienten mit Blutdruckwerten unter 80 mmHg oder mit Blutungsneigung oder die innerhalb von sechs Wochen vor dem Infarkt operiert worden waren oder einen Schlaganfall gehabt oder Leber- oder Nierenerkrankungen hatten, wurden ausgeschlossen. Alle Patienten erhielten zusätzlich zur Studienmedikation Azetylsalizylsäure (ASS), Betarezeptoren-Blocker und ACE-Hemmer. Endpunkte waren Tod oder als Kombinationsendpunkt: Reinfarkt, Schlaganfall oder Revaskularisation des Infarktgefäßes wegen anhaltender Ischämie.

Die Ergebnisse sind in Tab. 1 dargestellt. Die 30-Tage-Letalität und die Letalität innerhalb der ersten sechs Monate war in allen vier Gruppen fast gleich. Der kombinierte Endpunkt allerdings wurde in den Gruppen der Patienten signifikant häufiger erreicht, die ohne primären Stent behandelt worden waren. Die zusätzliche Gabe des GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten zur Thrombozytenaggregations-Hemmung führte zu einer sehr geringen zusätzlichen Verbesserung des Ergebnisses.

Damit scheint der Goldstandard der Behandlung des akuten Myokardinfarkts definiert zu sein: Ballondilatation plus Stent plus GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonist. Die Richtung ist klar. Und jetzt kommen bald die Stents, welche die Proliferation der koronaren Intima und damit die Restenosierung inhibieren. Sie werden mit antiproliferativen Medikamenten beschichtet sein, z.B. Sirolimus. Erste Ergebnisse sind außerordentlich vielversprechend (vgl. AMB 2002, 36, 20). Sie werden die Kosten dieser Intervention nochmals massiv erhöhen.

Aber ist der Fortschritt, der auf diesem Gebiet erzielt werden kann, wirklich so groß, daß die Reperfusionstechnologie einen so großen Anteil der finanziellen Ressourcen binden sollte? In der CADILLAC-Studie wurde weder die 30-Tage- noch die 6-Monate-Letalität durch die Verwendung von Stent plus GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonist verringert. Auch die Häufigkeit von Reinfarkt und Schlaganfall (in der Tabelle nicht dargestellt) war in den vier Gruppen gleich; lediglich die Häufigkeit der Revaskularisationseingriffe am primär behandelten Infarktgefäß wegen anhaltender Ischämiesymptome war unterschiedlich und senkte die Häufigkeit des kombinierten Endpunkts. Es mußten also insgesamt 100 Patienten mit einem Stent versorgt werden, um drei Patienten innerhalb von 30 Tagen und neun Patienten innerhalb von sechs Monaten die koronare Intervention zu ersparen. In ähnlicher Größenordnung war die Wirksamkeit des teuren Abciximab. Wohlgemerkt, kein einziges Leben wurde durch die aufwendigen und teuren Interventionen zusätzlich gerettet. Lohnt sich somit wirklich die gewaltige Investition von Geld und Arbeitskraft? Kann nicht mit dem selben Aufwand in anderen Bereichen der Kardiologie mehr Gesundheit erhalten oder wiederhergestellt werden? Die großen klinischen Studien zur Therapie des Myokardinfarkts geben darauf keine Antwort. Sie können auch nur Anhaltspunkte für die individuelle Therapie geben, denn – wie in die CADILLAC-Studie – wird oft in solche Studien nur eine Untergruppe von Patienten mit akutem Myokardinfarkt eingeschlossen, aber z.B. nicht solche mit Herzinsuffizienz oder kardiogenem Schock oder mit ernst zu nehmenden Begleiterkrankungen.

Bei der Wahl der Therapie im Einzellfall ist der Arzt weiter auf seine klinische Einschätzung des Patienten und auf sein Fingerspitzengefühl angewiesen. Er hat jetzt aber Richtlinien, die er an die lokalen Gegebenheiten anpassen kann. Bei der Auswahl und Rangfolge der Probleme, denen er hauptsächlich seine Aufmerksamkeit im Bemühen widmen sollte, möglichst viele Patienten gesund zu machen oder gesund zu erhalten, helfen ihm die Ergebnisse großer Register.

Register sind Patientenverzeichnisse, in denen Daten zu Diagnostik und Therapie sowie Verlauf und Behandlungsergebnis eingetragen und ausgewertet werden. In Deutschland gibt es verschiedene Herzinfarkt-Register, aus denen hervorgeht, welche Therapien wie häufig angewandt werden und wie die Behandlungsergebnisse sind. In Tab. 2 sind als Beispiel Daten des „Maximale Individuelle Therapie beim Akuten Herzinfarkt“ (MITRA) und „Myocardial Infarction-Registry“ (MIR; 8, 9) und des „Berliner Herzinfarktregisters“ (BHIR; 10-12) nebeneinandergestellt. Solche Zahlen sind zwar nicht in der Lage, die Wirksamkeit spezieller Therapieverfahren miteinander zu vergleichen, dazu sind die Erkrankungen der Patienten, deren Daten registriert wurden, zu heterogen. Aber sie können aufzeigen, wo die Praxis im medizinischen Alltag von den Empfehlungen der Leitlinien abweicht und damit Ansatzpunkte geben, wo Öffentlichkeitsarbeit und medizinische Fortbildung – wahrscheinlich – dafür sorgen können, daß viele Patienten erfolgreicher behandelt werden als bisher.

Die beiden Register sind in vieler Beziehung unterschiedlich angelegt, worauf hier nicht eingegangen werden kann. Die Ergebnisse aber sind erstaunlich ähnlich. Das läßt vermuten, daß sie mit großer Wahrscheinlichkeit die realen Verhältnisse richtig abbilden.

Frauen mit akutem Myokardinfarkt sind zehn Jahre älter als Männer. Wie kommt das? Sind Östrogene vielleicht protektiv wirksam? Welches sind andere protektive Ursachen oder Mechanismen bei den Frauen? Postmenopausale Hormonersatz-Therapie jedenfalls war in einer großen vergleichenden Studie unwirksam (AMB 2001, 35, 17).

Obwohl in fast allen Regionen Deutschlands spezielle Rettungsfahrzeuge für den Transport von Herzinfarkt-Patienten zur Verfügung stehen, in denen mit Diagnostik und Therapie sehr früh, möglichst in der entscheidenden ersten Stunde nach Infarktbeginn, begonnen werden kann, werden nur etwa 50% dieser Patienten mit solchen Rettungsfahrzeugen transportiert. Die Information über diese wichtige Hilfsmöglichkeit hat offenbar viele Menschen bisher nicht erreicht. Sie verhalten sich in dieser entscheidenden Situation falsch – und in anderen auch. Warum? Ist das Interesse fehlgeleitet? Beschäftigt sich die medizinische Forschung zu sehr mit Reperfusionsstrategien als mit Strategien für medizinisch wirksame Öffentlichkeitsarbeit? Warum?

Wäre die Öffentlichkeit besser informiert, dauerte es auch nicht so lange, bis Patienten mit akutem Myokardinfarkt ein Krankenhaus erreichen: in beiden Registern beträgt die „Prähospitalzeit“ etwa zwei Stunden. Die längste Zeit – das ist bekannt – vergeht mit der Entscheidung des Patienten: „Soll ich mich ins Krankenhaus bringen lassen oder nicht?“ Diese Entscheidungszeit muß durch geeignete Aufklärung – speziell der Patienten, die schon Angina pectoris gehabt haben – dringend verkürzt werden, z.B. dadurch, daß ihnen anläßlich eines Arztbesuchs ein Informationsblatt ausgehändigt wird mit Informationen über die Symptome, bei denen die Notruf-Telefonnummer gewählt werden muß (heftiger Brustschmerz, eventuell mit vegetativen Symptomen, der nach Gebrauch eines Nitro-Präparats nicht besser wird).

Aber auch die Zeit, die im Krankenhaus bis zum Beginn der definitiven Reperfusiontherapie vergeht, muß und kann verkürzt werden. Patienten, die sehr früh nach Beginn der Symptome kommen, werden häufiger thrombolytisch behandelt als Patienten, die später kommen. Deswegen ist die „Prähospitalzeit“ der Patienten, die thrombolytisch behandelt werden, kürzer als bei den Patienten, die mit einer Ballondilatation behandelt werden. In dieser Information weichen die beiden Register quantitativ voneinander ab wegen der Unterschiede in den Einschlußkriterien. Die Zeit, die im Krankenhaus bis zum Beginn der Reperfusionstherapie vergeht, könnte – und das wäre ein Qualitätskriterium – z.B. auch dadurch verkürzt werden, daß, viel häufiger als bisher, die thrombolytische Therapie schon prästationär eingeleitet wird. Aber sind alle Notärzte ausreichend ausgebildet, die entsprechende Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kreislaufforschung umzusetzen? In der Tab. 2 ist zu sehen, daß die prästationären Zeiten der thrombolytisch behandelten Patienten kürzer sind. Das hängt teilweise mit der schon prästationär begonnenen Therapie zusammen.

Fast alle Patienten, die einen Herzinfarkt erleiden, haben zuvor eine koronare Herzkrankheit. Diese sollte eigentlich erkannt und bereits entsprechend behandelt sein. Auch andere Register, die dieser Frage nachgehen (13, 14), zeigen aber, daß nur wenige Patienten bereits prophylaktisch behandelt wurden. Auch hier müssen mit breit angelegten Strategien die in der Praxis tätigen Ärzte und die gesamte Bevölkerung erreicht werden. So kann oder könnte mit vergleichsweise geringem Aufwand viel zusätzlicher medizinischer Nutzen geschaffen werden.

Auch die begleitende Therapie der Reperfusionsmaßnahmen bleibt hinter dem zurück, was die Leitlinien fordern. Nur bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten wird versucht, das Infarktgefäß wieder zu eröffnen, entweder mit Ballondilation oder mit thrombolytischer Therapie. Vor allem bei Patienten, die älter sind als 75 Jahre, wird die Reperfusion zu selten versucht. Sie ist grundsätzlich um so wirksamer, je gefährlicher die Erkrankung ist. Andererseits müssen auch die Indikationen nochmals kritisch bedacht werden. Soll auch bei sehr jungen Patienten mit sehr guter Prognose, die wahrscheinlich gar nicht verbessert werden kann, mit großem Aufwand die infarzierte Koronararterie rekanalisiert werden? Soll auch bei bettlägerigen Patienten im Greisenalter die Rekanalisierung versucht werden? Kann man wirklich eine „Rekanalisationsrate“ von 100% fordern?

Die Gesamtletalität der Patienten in den Registern und die Letalität der Patienten nach reperfundierenden Maßnahmen weicht deutlich ab von den Zahlen in der CADILLAC-Studie und in anderen Studien. In die Register werden eben alle Patienten, auch die mit Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen und die sehr alten eingeschlossen. Register spiegeln die tägliche Praxis wider, Studien dagegen die Ergebnisse spezieller Therapien bei ausgesuchten Patienten und gut organisierter Nachbeobachtung. Die mit Thrombolyse behandelten Patienten haben in den deutschen Registern scheinbar eine höhere Letalität als die mit Ballondilatation behandelten. Die Krankheitscharakteristik der beiden Gruppen ist allerdings unterschiedlich. Es sind Multivarianz-Analysen durchgeführt worden, die den numerisch großen Unterschied der Letalitätsdaten deutlich schrumpfen lassen. Auf die Differentialindikation der Reperfusionsmethoden soll hier nicht näher eingegangen werden (vgl. AMB 2000, 34, 57). Bei günstigen Voraussetzungen ist in spezialisierten Kliniken, vor allem nach etwas längerer Zeit seit Beginn der Infarktsymptome, die PTCA aber wohl überlegen; aber die Unterschiede zwischen den Reperfusionsstrategien sind nicht in gleichem Ausmaß signifikant. Die Gruppe der nicht mit Reperfusion behandelten Patienten hat aber sicher eine schlechtere Prognose. Es müssen daher alle Patienten, bei denen keine Kontraindikationen vorliegen, so früh wie möglich mit reperfundierenden Maßnahmen behandelt werden und nicht nur gut 50%, wie in den deutschen Registern. Die Zahlen haben sich allerdings in den letzten Jahren schon verbessert (15).

Große randomisierte Studien sind in der Lage, kleine Unterschiede in der Wirksamkeit spezieller therapeutischer Maßnahmen aufzuzeigen. Die Tendenz, solche Ergebnisse auf alle Patienten zu übertragen, ist verständlich, aber nicht logisch. Trotzdem werden mit solchen unzulässigen Verallgemeinerungen große Werbestrategien begründet. Wir müssen uns davor hüten, unsere Aufmerksamkeit nur in diejenige Richtung zu lenken, die uns großen Studien vorgeben. Viele Studien werden nämlich von der Pharmaindustrie initiiert und bezahlt, die primär umsatzorientiert ist. Andererseits sind Register in der Lage, die Behandlungsergebnisse, aber auch verbesserungsfähige Defizite der Therapie an kompletten Diagnosengruppen abzubilden. Die Fachgesellschaften können an Hand dieser Daten wirksame Kampagnen starten, und jeder Arzt sollte sich immer wieder fragen: „Habe ich alles Wichtige getan? Prophylaxe angeordnet? Informationen für den Notfall gegeben, z.B. Telefonnummer des Rettungswagens? Sind die Medikamente richtig kombiniert und in ihrer Wirksamkeit und unerwünschten Wirkungen dem Patienten erklärt?“ Register sind hervorragende Meßinstrumente für die Qualität der Versorgung und somit eine seriöse Basis für ärztliche Fort- und Weiterbildung und für Strategien zur Verbesserung der Behandlung.

Literatur

1. ISIS 1-4 = International Study of Infarct Survival 1-4: AMB 1998, 32, 25; 1993, 27, 41; 1995, 29, 19.
2. GUSTO I-IV = Global Use of STrategies to open Occluded coronary arteries I-IV: AMB 2000, 34, 75.
3. GUSTO IV SPEED = Global Use of STrategies to open Occluded coronary arteries IV, Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department: J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 36, 1489. S.a. AMB 2000, 34, 57.
4. ADMIRAL= Abciximab before Direct angioplasty and stenting in Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-term followup: N. Engl. J. Med. 2001, 344, 1895; s.a. AMB 2000, 34, 57.
5. TIMI 1-24 = Thrombolysis In Myocardial Infarction: AMB 2000, 35, 81.
6. ASSENT-3 = ASsessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic regimen: Lancet 2001, 358, 605.
7. Stone, G.W., et al. (CADILLAC = Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications): N. Engl. J. Med. 2002, 346, 957.
8. Wagner, S., et al. (MIR = Myocardial Infarction Registry): Z. Kardiol. 1999, 88, 857.
9. Zahn, R., et al. (MIR = Myocardial Infarction Registry und MITRA = Maximale Individuelle TheRapie beim Akuten Herzinfarkt): J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 37, 1827.
10. Maier, B., et al. (BHIR = Berliner HerzInfarkt Register): Z. Kardiol. 2002, 91 Suppl. 1, 272.
11. Hoffman, S., et al. (BHIR= Berliner HerzInfarkt Register): Z. Kardiol. 2002, 91 Suppl. 1, 323.
12. Theres, H., et al. (BHIR= Berliner HerzInfarkt Register): Z. Kardiol. 2002, 91 Suppl. 1, 324.
13. Tunstall-Pedoe, H., et al. WHO MONICA = MONItoring trends and determinants in CArdiovascular disease): Lancet 2000, 355, 688.
14. EUROASPIRE II = EUROpean Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events II: Eur. Heart J. 2001, 22, 554.
15. Gitt, A.K., et al. (MIR = Myocardial Infarction Registry und MITRA = Maximale Individuelle TheRapie beim Akuten Herzinfarkt): Z. Kardiol. 2002, 91 Suppl. 1, 32.

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Im Zentrum der Kritik steht die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK), die von den Autoren wegen Unredlichkeit heftig attackiert wird. Die DGK war im Jahr 2000 vom Sachverständigenrat aufgefordert worden, zur Frage der Über-, Unter- und Fehlversorgung von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen Stellung zu nehmen. In ihrer im März 2001 vorgelegten ausführlichen Antwort (2) behauptet die DGK, daß die Zahl der in Deutschland durchgeführten diagnostischen Koronarangiographien mit 3900 pro eine Million Einwohner mehr oder weniger mit der anderer Länder (z.B. Belgien mit 3600) gleich sei. Die von der DGK für Deutschland angegebene Zahl stammt jedoch aus dem Jahr 1993! Tatsächlich wurden 1998 in Deutschland 6441 diagnostische Herzkatheter-Untersuchungen pro eine Million Einwohner durchgeführt, eine Zahl, die der DGK bekannt gewesen sein muß, denn sie war bereits im „Herzbericht 1999“, der im August 2000 erschienen ist, veröffentlicht worden (3). Was aber ist von einer hochrangigen medizinischen Fachgesellschaft zu halten, so fragen die Autoren, die bewußt oder mangels gewissenhafter Prüfung der Daten den Sachverständigenrat und andere politische Gremien mit derartigen Zahlen, die als wichtige Planungsgrundlage dienen sollen und enorme Kosten beinhalten, irreführt?

Eine Grafik zeigt (Abb. 1), daß in Deutschland im Vergleich mit anderen europäischen Ländern die weitaus meisten Linksherzkatheter-Untersuchungen durchführt werden. Dies beruht weder auf erhöhter Morbidität und Mortalität ischämischer Herzkrankheiten in Deutschland noch auf unterschiedlichen Pro-Kopf-Ausgaben für die Gesundheit der miteinander verglichenen Länder; sie sind vielmehr nach Auffassung der Autoren allein die Folge einer inadäquaten Indikationsstellung für diese Untersuchung. Die Anzahl der diagnostischen Herzkatheter-Untersuchungen in Deutschland weicht von der in den USA nicht wesentlich ab. Während jedoch führende amerikanische Kardiologen nicht müde werden, den „Overuse“ invasiver Verfahren in ihrem Land anzuprangern, existiert in Deutschland offenbar eine geschlossene Kardiologengemeinschaft, der Selbstkritik in dieser Frage fremd ist.

Auch bei der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) erweist sich Deutschland 1998 mit 1788 PTCA pro eine Million Einwohner europaweit als führend. Darüberhinaus fällt auf, daß das Verhältnis von Koronarangiographien zu therapeutischen Konsequenzen (PTCA mit oder ohne Stent, Bypass-OP) zwar zwischen den Ländern deutlich differiert, in Deutschland jedoch am ungünstigsten ausfällt. Hier folgt nicht einmal jeder zweiten Untersuchung eine Revaskularisationsmaßnahme (s. Abb. 1).

In ihrem Bericht behauptet die DGK weiterhin, daß die Indikation zur PTCA in 80% aller Fälle angemessen sei. Zugrunde gelegt ist dabei das Register der Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK), in dem zwischen 1992 und 1999 insgesamt 192710 PTCA erfaßt sind. Diese Zahl repräsentiert jedoch weniger als 25% aller PTCA in diesem Zeitraum und berücksichtigt nur solche Kliniken, die bereit waren, externe Kontrollen zuzulassen und einen beträchtlichen bürokratischen Aufwand auf sich zu nehmen, so daß der Anteil angemessen indizierter PTCA wahrscheinlich deutlich niedriger anzusetzen ist.

Nun soll auch noch bei Patienten mit Rhythmusstörungen und Synkopen der Koronarstatus definiert werden. Damit stellt sich die DKG in Widerspruch zu den Empfehlungen des American College of Cardiology (ACC), der American Heart Association (AHA) und der European Society of Cardiology (ESC) und ihrer „Task Force on Syncope“, die besagen, daß die Koronarangiographie definitiv nicht die Methode der Wahl ist, um diese Symptome abzuklären (4). Daß die DGK sich sogar dahin versteigt, Linksherzkatheter-Untersuchungen ohne einen interventionsbedürftigen Befund für sinnvoll zu erachten, weil dadurch Patienten beruhigt und weitere Krankenhausaufenthalte vermieden werden könnten, veranlaßt Dißmann und de Ridder schließlich zu der süffisanten Frage: „Beabsichtigt die DGK, die diagnostische Angiographie in Deutschland zu einem Screening-Verfahren zu machen?“

Dem „Overuse“ invasiver Verfahren stehen gravierende Defizite in der Behandlung kardialer Risikofaktoren gegenüber, wie die EuroASPIRE-Studie I/II belegt (5). Das Abschneiden Deutschlands bewertet der Leiter der deutschen Sektion, der Münsteraner Epidemiolge U. Keil, als „PISA der deutschen Kardiologie“. EuroASPIRE I/II ergab beispielsweise, daß Deutschland, gemessen am nationalen Pro-Kopf-Aufkommen für die Gesundheit, in der Sekundärprävention von Hypertonie und Hypercholesterinämie im Vergleich mit acht europäischen Ländern die schlechtesten Ergebnisse hat. Ähnliches gilt für die sekundärpräventive Verordnung von ACE-Hemmern bei Patienten nach Herzinfarkt und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion. Eine der wenigen deutschen Studien zu dieser Problematik belegt, daß nur 50% der Patienten, die für die Behandlung mit einem ACE-Hemmer in Frage kamen, diesen auch erhielten, und nur 11% der Patienten nahmen mehr als 50% der anzustrebenden Richtdosis ein.

Schließlich weisen die Autoren auf die unvertretbar lange Krankenhaus-Verweildauer deutscher Herzinfarktpatienten hin. Sie beträgt nach einer deutschen Studie (1996/1998), die 14598 Patienten in 217 kommunalen Krankenhäusern umfaßte, durchschnittlich immer noch 18 Tage, was internationale Standards weit überschreitet (6). Auch der übliche drei- bis vierwöchige Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik nach einem Herzinfarkt scheint in keinem günstigen Verhältnis zu seinem Nutzen zu stehen, wenn eines der Hauptziele der Rehabilitation, die Senkung des Cholesterinspiegels mittels Statinen, bei allzu vielen Patienten verfehlt wird. 69% der Patienten, so das Ergebnis einer Untersuchung, wurden mit einem Statin nach Rehabilitation entlassen, doch 12 Monate später hatten nur 50% von ihnen einen Cholesterinspiegel unter 5,2 mmol/l. Die Autorin des zugehörigen Editorials wird zitiert: „Sind die Kosten eines dreiwöchigen stationären Rehabilitationsaufenthaltes wirklich zu rechtfertigen? Ist dies ein kluger Umgang mit Ressourcen?“

Zusammenfassend kommen die Autoren zu dem Schluß, daß die Kardiologie beispielhaft illustriert, welch große Kluft in Deutschland zwischen evidenzbasiertem Wissen und der Praxis der Medizin existiert. Eine Mischung aus schwindender Professionalität, falsch gesetzten Prioritäten, zunehmender Unredlichkeit und oftmals schrankenlosem Eigeninteresse der Ärzteschaft sind nach Meinung der Autoren die Hauptursache der Misere. Umsatzorientierte Lobbyisten setzen mehr und mehr den professionellen Anspruch der Ärzteschaft außer Kraft. Sorgfältige Anamnesen und gewissenhafte klinische Befunderhebung treten zunehmend in den Hintergrund; zudem werden sie schlechter vergütet als technische Leistungen. Die Gesundheitspolitik hat sich als unfähig erwiesen, Richtlinien und Strukturen vorzugeben und sich aus dem Haifischbecken der Interessengruppen weitgehend zurückgezogen. Die Medien nehmen diese Fehlentwicklung nur unzureichend wahr.

Diese Misere zu überwinden bedarf eines radikalen Umdenkens, in dessen Zentrum wieder das aus dem Blick geratene Interesse der Patienten zu rücken hat. Um den Interessen der Patienten gerecht zu werden, fordern die Autoren, jenseits des gut gemeinten Rufs nach Qualitätsmanagement und Leitlinien, die Installation eines „Zentralnervensystems“. Gemeint ist ein unabhängiges Institut für Medizin, das den aktuellen medizinischen Wissensstand fortlaufend evaluiert und verfügbar macht und zudem autorisiert ist, Prioritäten in Gesundheitspolitik und Medizin verbindlich vorzugeben. Außerden sollte es befugt sein, das Einhalten unabhängig erstellter evidenzbasierter Leitlinien nicht nur zu kontrollieren, sondern gegebenenfalls auch einzuschreiten, wenn sie nicht eingehalten werden.

Die koronare Herzkrankheit ist durch Prävention weitgehend zu beeinflussen. Doch Primärprävention hätte nur eine Chance, wenn eine kluge Gesundheitspolitik existierte, die – im Falle kardiovaskulärer Krankheiten – sich auf redliche und weitsichtige Kardiologen verlassen könnte. Schon vor mehr als 150 Jahren bemerkte hierzu Rudolf Virchow: „Soll die Medicin daher ihre große Aufgabe wirklich erfüllen, so muß sie in das große politische und sociale Leben eingreifen“ (7).

Literatur

1. Dißmann, W., und de Ridder, M.: Lancet 2002, 359, 2027.
2. www.dgkardio.de
3. Bruckenberger, E.: Herzbericht 1999 mit Transplantationschirurgie. Hannover, 15. August 2000. http://www.bruckenberger.de
4. Brignole, M., et al. (Task Force on Syncope, European Society of Cardiology): Eur. Heart J. 2001, 22, 1256.
5. EUROASPIRE I and II group: Lancet 2001, 357, 995.
6. Arntz, H.R.: Cardio News 2001, 7-8, 7.
7. Virchow, R.: Die Einheitsbestrebungen in der wissenschaftlichen Medizin. G. Reimer, Berlin, 1849, 48.

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