Wir dürfen Ihnen unsere aktuelle Ausgabe vorstellen:

Zur klinischen Bedeutung pharmakogenetischer Tests

Pharmakogenetische Tests boomen. Es handelt sich dabei um ein Screening auf Keimbahnvarianten bestimmter Proteine, die an der Wirkung und dem Metabolismus von Arzneimitteln beteiligt sind (Transportproteine, Enzyme, u.a.). Mit Hilfe dieser Informationen (z.B. langsamer, normaler oder ultraschneller Metabolisierer) soll die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Arzneimitteln voraussagbar werden. Die klinische Validität und der individuelle Nutzen der gewonnenen Informationen sind jedoch in den meisten Fällen völlig unklar. Zudem spielt die Pharmakogenetik nur bei einem Bruchteil der häufig verschriebenen Arzneimittel eine klinisch bedeutsame Rolle. Die prädiktiven Werte sind gering oder unklar. Ein allgemeines pharmakogenetisches Screening ist daher allenfalls ein teures „nice to have“ und derzeit abzulehnen, insbesondere wenn die Patienten das selbst bezahlen sollen.
Grund für eine gezielte pharmakogenetische Testung könnte die unzureichende Wirksamkeit eines Arzneimittels oder unerwartete Nebenwirkungen sein. Von diesem allgemeinen Screening sind gezielte genetische Untersuchungen von Tumorgewebe auf somatische Mutationen abzugrenzen. Diese sind längst etabliert und können wertvolle Auskunft geben über die Wirksamkeit von Onkologika beim individuellen Patienten. Unser Hauptartikel informiert an Hand von Beispielen, u.a. aus der Psychopharmakologie, über den Sinn und Unsinn pharmakogenetischer Tests.

PCSK-9-Hemmer Alirocumab: statistisch signifikante aber klinisch geringe Effekte

In der lang erwarteten ODYSSEY OUTCOME Studie konnten bei Patienten nach einem akuten Koronarsyndrom statistisch signifikante aber klinisch geringe Effekte durch eine Behandlung mit dem PCSK9 Hemmer Alirocumab nachgewiesen werden. Die Patienten erhielten alle die maximal tolerierte Statin-Dosis und Alirocumab oder Plazebo. Ziel der Behandlung war ein LDL-Cholesterin zwischen 25-50 mg/dL. In Relation zu der erzielten zusätzlichen LDL Senkung (bis zu -62%) waren die klinischen Auswirkungen gering: die kardiovaskuläre Letalität innerhalb von 2,8 Jahren wurde überhaupt nicht und die Gesamt Letalität nur geringfügig gesenkt mit einer Number Needed to Treat von 166. Zudem scheinen bestimmte Subgruppen überhaupt keinen Nutzen von den extrem niedrigen LDL-Werten zu haben. Da auch weiterhin Daten zur Langzeitsicherheit fehlen, ist der von den Kardiologischen Fachverbänden geforderte „breite Zugang“ zu diesen Arzneimitteln abzulehnen.

Patienten mit leichter Hypertonie ohne weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren: Zweifel am Nutzen einer medikamentösen Therapie

Die Entscheidung, wann bei einem Patienten eine blutdrucksenkende Arzneimitteltherapie beginnen sollte, ist nicht immer einfach ─ insbesondere bei Patienten, deren Charakteristika nicht gut in klinischen Studien vertreten sind. Eine große retrospektive Kohortenstudie zeigte nun bei Patienten mit einer leichten Hypertonie (RR:140/90-159/99mmHg) ohne weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren keinen Unterschied in der Gesamtsterblichkeit und bei kardiovaskulären Ereignissen zwischen antihypertensiv Behandelten und Unbehandelten.

Rivaroxaban zur Antikoagulation nach TAVI ungeeignet

In einem Rote-Hand-Brief informiert die Bayer AG in Abstimmung mit der Europäischen Arzneimittel-Agentur, dass die Phase-III-Studie GALILEO vorzeitig abgebrochen wurde. In dieser Studie erhielten Patienten nach TAVI randomisiert eine Rivaroxaban-basierte Antikoagulationsstrategie oder eine Plättchenhemmer-basierte Strategie. Grund für den Studienabbbruch war in vorläufigen Ergebnissen ein Anstieg der Gesamtsterblichkeit sowie von Thromboembolie- und Blutungsereignissen.

Demenz bei Patienten mit M. Parkinson: Kombination von Antidementiva und Anticholinergika ungünstig

Versicherungsdaten aus den USA zeigen, dass bei Patienten mit M.Parkinson und Demenz häufig Cholinesterasehemmer als Antidementivum und Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung (z.b. Spasmolytika oder bestimmte Antidepressiva) zugleich verordnet werden. Dies ist pharmakologisch widersprüchlich und wird daher auch als Medikationsfehler angesehen. In dem Artikel werden Arzneimittel mit anticholinerger Eigenschaften aufgeführt und auf diese wichtige Interaktion hingewiesen.

Protonenpumpenhemmer für Patienten auf der Intensivstation mit Risiko für gastrointestinale Blutungen?

Eine große prospektive Studie zeigt keinen Nutzen der weitverbreiteten „Stress-Ulkus-Prophylaxe“ mit Protonenpumpenhemmern bei Patienten auf Intensivstationen.

Ethische Aspekte der Herzschrittmachertherapie

Ethische Aspekte der Herzschrittmachertherapie reichen von (fehlenden) Handlungsanweisungen für Situationen am Lebensende über vielschichtige Interessenkonflikte und Probleme, die sich aus dem raschen technologischen Fortschritt ergeben. Hinzu kommt eine immer größer werdende Diskrepanz zwischen industrieseitig angebotener High-Tech-Medizin und der für Patienten und Gesundheitssysteme erschwinglichen und verfügbaren Versorgung. Der Artikel diskutiert einige dieser für Patienten, Angehörigen und ÄrztInnen

Kurznachrichten

Unser Mitherausgeber Wolf-Dieter Ludwig wurde am 07.12.2018 erneut zum Vorsitzenden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) gewählt. Er bekleidet dieses Amt seit 2007 (https://www.akdae.de/Kommission/Presse/Pressemitteilungen/index.htm).

Bundesrat stimmt für Abschaffung von Importquote für Arzneimittel Damit folgt dieses Gremium den Empfehlungen der Task Force zur Aufklärung der Vorgänge um den brandenburgischen Arzneimittelhändler Lunapharm (s. ARZNEIMITTELBRIEF November). Weitere Empfehlungen waren u.a.: bessere organisatorische Abläufe und adäquate, kompetente personelle Ausstattung sowohl der Aufsichtsbehörden (https://www.bundesrat.de/pk-top.html?id=18-973-27).

Nützliche Quellen im Netz
The SIDER database of drugs and side effects ist eine nicht kommerzielle, barrierefreie Recherche-Datenbank zu unerwünschten Arzneimittelreaktionen (UAW). Listet tabellarisch die Informationen aus den Fachinformationen und Einzelfallberichte auf. Einfache, schnelle Recherchefunktion. Herausgegeben von European Molecular Biology Laboratory (EMBL), in Heidelberg (http://sideeffects.embl.de/)

Viel Spaß beim Lesen des aktuellen Newsletters,

Ihre Herausgeber Wolf-Dieter Ludwig und Jochen Schuler.

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Nahrungsergänzungsmittel: Wenig bis kein kardiovaskulärer Nutzen

Zusammenfassung: Ein aktuelles Review untersuchte die Wirksamkeit von Nahrungsergänzungsmitteln auf kardiovaskuläre Endpunkte bei Personen, die keinen nachgewiesenen Mangel an Vitaminen und Mineralstoffen hatten. Abgesehen von einer mäßigen Reduktion von Schlaganfällen durch Folsäure zeigten sich dabei – wie bereits in einem großen Review vor fünf Jahren (2) – allenfalls geringfügige positive und bei Antioxidanzien und Niacin sogar negative Effekte. Empfehlungen, solche Nahrungsergänzungsmittel zur Protektion oder gar Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen einzunehmen, sind nicht evidenzbasiert. Der nur aus einer einzigen Studie stammende positive präventive Effekt von Folsäure auf kardiovaskuläre Ereignisse muss in großen Studien weiter untersucht werden. bitte Artikel Abonnieren==>>

Alle Artikel zum Schlagwort: Nahrungsergänzungsmittel,

Nahrungsergänzungsmittel: Wenig bis kein kardiovaskulärer Nutzen 2018, 52, 81
„Supplementierung” mit antioxidativen Vitaminen erhöht eher das Letalitätsrisiko 2007, 41, 76

Verlässliche Daten zu ArzneimittelnDER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

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Drei große Präventionsstudien zeigen keine protektiven Effekte von Vitaminen bzw. Ginkgo-Extrakten

Wir haben mehrfach über Studien zur Prävention von Karzinomen oder kardiovaskulären Krankheiten durch Langzeit-Einnahme von Vitaminen berichtet. Alle hatten ein negatives Ergebnis und zeigten zum Teil sogar ein höheres Risiko auf (1-4). Deshalb sollen drei kürzlich erschienene Studien, ebenfalls mit negativem Ausgang, gemeinsam besprochen werden.

Im Rahmen der Physicians’ Health Study nahmen 14 641 US-amerikanische Ärzte (50 Jahre oder älter) ab 1997 und im Mittel acht Jahre lang randomisiert, plazebokontrolliert und doppeltblind jeden zweiten Tag 400 Einheiten Vitamin E und täglich 500 mg Vitamin C (oder Plazebo) ein. 5,1% der Männer hatten bei Einschluss in die Studie eine manifeste kardiovaskuläre Erkrankung. Endpunkte waren kardiovaskuläre Ereignisse. Am Ende war die Ereignisrate mit 10,9/1 000 Personenjahre in beiden Gruppen gleich. Auch für die Einzel-Endpunkte Myokardinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulärer Tod ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (5).

Im Rahmen der Womens’ Antioxidant and Folic Acid Cardiovascular Study (6) nahmen 5 442 US–amerikanische, in Gesundheitsberufen tätige Frauen (42 Jahre oder älter) mit bereits bekannten kardiovaskulären Erkrankungen oder mit mindestens drei koronaren Risikofaktoren im Mittel 7,3 Jahre lang täglich eine Kombination aus 2,5 mg Folsäure, 50 mg Vitamin B₆ und 1 mg Vitamin B₁₂ (n = 2 721) oder Plazebo (n = 2 721) ein. Endpunkte waren die Inzidenz neuer invasiver Krebserkrankungen und Brustkrebs. Am Ende war die Inzidenz invasiver Krebserkrankungen nach Einnahme von Verum 101,1/10 000 Frauenjahre, nach Plazebo 104,3/10 000 Jahre. Die Inzidenz des Brustkrebses betrug 37,8 vs. 45,6/10 000 Frauenjahre und Todesfälle infolge Krebs 24,6 vs. 30,1/10 000 Jahre. 147 vs. 152 Frauen starben im Verlauf der Studie. Die genannten Unterschiede waren nicht signifikant. Die Studie war nach Einführung der gesetzlichen Folsäure-Anreicherung von Mehl (fortification) in den USA durchgeführt worden (6).

Eine weitere Studie (7), die kurz referiert werden soll, betrifft einen hierzulande – zum Teil täglich im Fernsehen und auf Plakaten – angepriesenen Extrakt von Ginkgo biloba zur Prävention von Demenz allgemein und speziell von Morbus Alzheimer. Die Studie wurde unter Verwendung eines Ginkgo-Extrakts (EGb 761) in fünf akademischen Zentren in den USA durchgeführt. Eingeschlossen wurden 2 587 Personen, etwas mehr Männer als Frauen, mit normaler kognitiver Funktion und 482 mit leichter kognitiver Beeinträchtigung (alle 75 Jahre oder älter). Sie nahmen randomisiert und doppeltblind im Mittel 6,1 Jahre lang täglich zweimal 120 mg Ginkgo-Extrakt oder ein gleich aussehendes Plazebo ein. Der Extrakt enthielt ca. 25% Flavonoide und ca. 6% Terpen-Lactone (8). Alle sechs Monate wurde die kognitive Funktion standardisiert evaluiert. 277 Personen unter Verum und 246 unter Plazebo entwickelten nach den vorgegebenen Testkritierien eine Demenz. Bei 92% dieser Patienten (3,3 bzw. 2,9/100 Personenjahre) wurde sie als wahrscheinliche oder mögliche Alzheimer-Demenz mit oder ohne leichte zerebrovaskuläre Komponente eingestuft. 25% der Teilnehmer hatten bei Einschluss eine kardiovaskuläre Erkrankung. In dieser Untergruppe war das Risiko, unter Einnahme von Ginkgo im Lauf der Studie eine Demenz zu entwickeln, im Vergleich mit Plazebo signifikant erhöht (Hazard ratio: 1,56; Konfidenz-Intervall: 1,14-2,15; p = 0,006; 8).

Diese Vitaminstudien zeigen erneut, dass es ohne klare medizinische Indikation (z.B. eindeutige, manchmal auch krankheitsbedingte Mangelernährung) sinnlos und – wie in früher referierten Studien – eventuell sogar riskant ist, die genannten Vitamine, besonders in hoher Dosierung mit krankheitspräventiven Erwartungen einzunehmen.

Hinsichtlich Ginkgo-Extrakten, mit denen auch in Deutschland bei intensiver Werbung viel Geld verdient bzw. von gutgläubigen Käufern verschleudert wird, gibt die referierte GEM-Studie (7) sogar Anlass, vor der Einnahme zu warnen. Die Ergebnisse mit Verum waren tendenziell schlechter als mit Plazebo und in einer großen Untergruppe schien die Einnahme von Ginkgo die Entwicklung einer Demenz sogar zu begünstigen.

Fazit: Die referierten Studien sind wichtig, weil sie mit ausreichender statistischer „Power” und aussagekräftiger Interventionsdauer (ca. 8 bzw. 7 bzw. 6 Jahre) durchgeführt wurden. Sie zeigen, dass bei älteren Männern Vitamin E plus C kardiovaskuläre Ereignisse nicht verhindert, dass bei Frauen Folsäure plus Vitamine B₆ und B₁₂ die Inzidenz von Krebserkrankungen nicht signifikant reduziert und dass Ginkgo-biloba-Extrakte das Auftreten einer Demenz bei älteren Menschen offenbar eher fördert als verhindert.

Literatur

1. AMB 2004, 38, 94a.
2. AMB 2005, 39, 22.
3. AMB 2006, 40, 34.
4. AMB 2007, 41, 76.
5. Sesso, H.D., et al. (PHS II = Physicians‘ Health Study II): JAMA 2008, 300, 2123.
6. Zhang, S.M., et al. (WACS = Women’s Antioxidant and Folic Acid Cardiovascular Study): JAMA 2008, 300, 2012.
7. DeKosky, S.T., et al.(GEM = Ginkgo Evaluation of Memory study): JAMA 2008, 300, 2253.
8. Schneider, L.S.: JAMA 2008, 300, 2306.

Schlagworte zum Artikel:

Apoplektischer Insult, Brustkrebs, Demenz, Folsäure, Gedächtnisstörungen, Ginkgo biloba, Herzinfarkt, Hirninfarkt, Karzinome, M. Alzheimer, Mammakarzinom, Multiinfarkt-Demenz, Myokardinfarkt, Physicians‘ Health Study, Schlaganfall, Vitamin B12, Vitamin B6, Vitamin C plus E, Vitamin E plus C, WACS-Studie,

Aktuelle Artikel zum Schlagwort: Brustkrebs

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2014, 48, 87b

Neues onkologisches Arzneimittel: Trastuzumab Emtansin 2014, 48, 18

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2013, 47, 85

Neues onkologisches Arzneimittel: Pertuzumab zur Behandlung von Patientinnen mit HER2-positivem metastasiertem Brustkrebs 2013, 47, 37

Klinische Krebsregister: wichtige Quelle zuverlässiger Informationen über die Qualität der onkologischen Versorgung 2013, 47, 01

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2012, 46, 38

Leserbrief: Hormonrezeptor-positives Mammakarzinom bei Frauen über 75 Jahre. Primäre adjuvante Therapie mit einem Aromatasehemmer? 2012, 46, 32

Neues onkologisches Arzneimittel: Eribulin (Halaven®) 2012, 46, 19

Fertilität nach Chemotherapie. Das Problem junger Frauen mit Mammakarzinom 2011, 45, 83

„Pay for Performance”-Programm für Bevacizumab bei Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung: Innovatives oder unseriöses Angebot? 2011, 45, 81

Gleichzeitige Gabe von Paroxetin vermindert Wirksamkeit von Tamoxifen 2010, 44, 26

Unklare Befunde beim Mammographie-Screening: Vorherige Unterbrechung einer „HRT” verringert nicht die Zahl erneuter Untersuchungen 2010, 44, 07

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Fördert das Insulinanalogon Glargin das Krebswachstum? 2009, 43, 57

Neue Metaanalyse zur Letalität unter Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen bei Patienten mit Tumoranämie 2009, 43, 37

Drei große Präventionsstudien zeigen keine protektiven Effekte von Vitaminen bzw. Ginkgo-Extrakten 2009, 43, 14

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Aus diesem Grund untersuchten S.P. Rothenberg et al. aus New York (2) die Seren von 12 Frauen, die Kinder mit NRD geboren hatten (Gruppe 1) sowie die von 20 Frauen mit gesunden Kindern und von 4 Nulligravida (24 Kontrollen, Gruppe 2) auf FR-Antikörper. Die Technik bestand im Messen der Verdrängung von tritiertem Folat durch die betreffenden Seren von den FR an Plazentamembranen und an zwei verschiedenen Zellkultur-Populationen, die FR exprimieren.

Neun von 12 Seren der Gruppe 1 und 2 von 24 der Gruppe 2 enthielten FR-Antikörper. Der Unterschied zwischen den mittleren Titern der beiden Gruppen war trotz der kleinen Probandenzahl hochsignifikant (p = 0,002). Die Autoren betonen, daß weitere Studien klären müssen, ob die Antikörper die NRD verursacht haben.

In einem Editorial von N.J. Wald aus London im gleichen Heft des N. Engl. J. Med. (3) wird ausgeführt, daß die Befunde von Rothenberg et al. die Ergebnisse verschiedener klinischer Studien erklären könnten. In verschiedenen Ländern, so auch in Deutschland, wird Frauen, die eine Schwangerschaft planen, empfohlen, vor der Konzeption und im ersten Trimenon der Schwangerschaft 0,4 mg Folsäure täglich einzunehmen. Dies führe zu einer Reduktion der Inzidenz von NRD um ca. 36%. In Großbritannien ergab eine Studie jedoch, daß die perikonzeptionelle Einnahme von 4 mg Folsäure/d die Inzidenz der NRD um ca. 80% reduziert. Seit längerem schon wird Frauen, die bereits ein Kind mit NRD geboren haben (oder die bestimmte Antiepileptika einnehmen müssen, die den Folat-Abbau beschleunigen), empfohlen, vor bzw. in der nächsten Schwangerschaft 5 mg Folsäure/d einzunehmen. Hierdurch wird die Inzidenz von NRD nachweislich gesenkt. Wald hält es für wahrscheinlich, daß bei Frauen mit Autoantikörpern gegen FR das Angebot einer größeren Folatdosis durch Verdrängung der Antikörper vom FR die Entstehung von NRD verhindern kann.

Folsäure bzw. Methyl-Folat greift durch die Methylierung von Uracil zu Thymidin, von fertigen Nukleinsäuren, durch vermehrte Methionin-Synthese (und Senken der Homozystein-Konzentration im Serum) in sehr viele biochemische Reaktionen ein. Bisher gibt es kaum Hinweise darauf, daß eine relativ hoch dosierte Folat-Supplementierung, z.B. von Mehl und Zerealien (in den USA und anderen amerikanischen Staaten bereits Routine) oder die langfristige Einnahme von 5 mg Folat/d durch Menschen mit hohen Homozysteinwerten zur Prophylaxe der Arteriosklerose zu erheblichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) führt. Eine bekannte aber seltene UAW ist die Verschleierung einer makrozytären Anämie durch Einnahme von Folsäure bei Menschen mit einem Vitamin-B₁₂-Mangel. An diese Möglichkeit muß bei geplanter Langzeitmedikation mit Folsäure gedacht werden.

In einem Clinical Review im Brit. Med. J. (4) stellt M. Lucock aus Australien fest, daß in den letzten 5 Jahren die Zahl wissenschaftlicher Publikationen über Folat und Schwangerschaft bzw. kardiovaskuläre Erkrankungen explosionsartig gestiegen ist. Er warnt davor, die Bevölkerungen ganzer Länder mit relativ großen Dosen Folat zu versorgen, einer Substanz mit so vielfältigen Effekten auf das Genom und auf die epigenetischen biochemischen Vorgänge. Auf jeden Fall sei große Wachsamkeit hinsichtlich möglicher UAW angesagt.

Fazit: Bei Frauen, die Kinder mit Neuralrohrdefekten (NRD) geboren haben, finden sich oft Antikörper gegen Folsäurerezeptoren im Serum. Dieser Befund könnte erklären, warum bei solchen Frauen eine größere tägliche Dosis von Folsäure (5 mg/d) perikonzeptionell bei späteren Schwangerschaften erforderlich ist, um erneute NRD zu verhindern als bei anderen Frauen (0,4 bis 0,8 mg/d). Die optimale prophylaktische Dosis von Folsäure für Schwangere mit durchschnittlichem Risiko für NRD der Feten unter Berücksichtigung möglicher UAW ist noch nicht bekannt.

Literatur

1. AMB 2001, 35, 94.
2. S.P. Rothenberg, S.P., et al.: N. Engl. J. Med. 2004, 350, 134.
3. Wald, N.J.: N. Engl. J. Med. 2004, 350, 101.
4. Lucock, M.: Brit. Med. J. 2004, 328, 211.

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Sie fanden 72 Arbeiten, in denen sie das Vorhandensein des definierten Gendefekts mit der Häufigkeit von Erkrankungen korrelieren konnten. Bei den Patienten mit Gendefekt war für 5 µmol/l Erhöhung der Homozystein-Konzentration die Häufigkeit von Koronarer Herzerkrankung, Thrombose und Schlaganfall um die Faktoren 1,42, 1,60 und 1,65 statistisch signifikant erhöht. Darüberhinaus fanden sie 20 Arbeiten, in denen prospektiv der Homozystein-Spiegel mit der Häufigkeit der Erkrankungen korreliert werden konnte. Hier waren die Faktoren für Koronare Herzkrankheit und Schlaganfall 1,32 und 1,65. Die Differenz war ebenfalls statistisch signifikant. Für die Häufigkeit von Thrombosen gab es keine prospektiven Untersuchungen.

Zur Wirksamkeit von Folsäure, die Homozystein-Konzentration zu senken, und zur Häufigkeit thromboembolischer Komplikationen zitieren sie eine randomisierte Arbeit aus der Schweiz (2). Nach der Ballondilatation von Koronararterien waren 105 Patienten neben der üblichen Therapie entweder mit einer Kombination von 1 mg Folsäure plus 400 µg Vitamin B₁₂ plus 10 mg Pyridoxin tgl. behandelt worden oder mit Plazebo. Bei den mit Verum Behandelten sank der Homozystein-Spiegel von 11,1 µmol/l auf 7,2 µmol/l. Bei einer Kontroll-Koronarangiographie nach sechs Monaten war die Restenose-Rate und die Progression der Erkrankung bei den Behandelten wesentlich (statistisch signifikant) geringer. Die Aussagefähigkeit der Untersuchung wird durch die geringe Zahl der Patienten eingeschränkt. Warum gibt es keine umfangreicheren Therapiestudien? Ist die Intervention zu billig? Zitiert werden jedenfalls nur noch zwei Studien an Patienten mit Hyperhomozysteinämie. In einer (3) kam es unter der Behandlung mit B-Vitaminen zu zwei kardiovaskulären Ereignissen, wo 30 zu erwarten gewesen wären (nach früheren Vergleichsuntersuchungen), in einer anderen wurden unter einer ähnlichen Therapie zwei Ereignisse beobachtet, wo 21 erwartet wurden (4).

Aus allen Untersuchungen zusammengenommen wird berechnet, daß nach dem augenblicklichen Stand des Wissens durch die Gabe von 0,8 mg Folsäure/d die Homozystein-Konzentration um 3 µmol/l gesenkt werden kann und damit das Risiko eines koronaren Ereignisses um 16%, einer Thrombose um 25% und eines Schlaganfalls um 24%. Sicher werden diese rechnerischen Erwartungen bald überprüft.

Fazit: Wenn ein Patient fragt, was er zusätzlich zu allen anderen medikamentösen sekundären Prophylaxen noch für sich tun könne, ist ein Multivitamin-Präparat mit tgl. 0,8 mg Folsäure zu empfehlen. Das ist preiswert, sehr wahrscheinlich wirksam, und die Compliance ist möglicherweise gut, u.a., weil er es selbst bezahlt hat.

Literatur

1. Wald, D.S., et al.: Brit. Med. J. 2002, 325, 1202.
2. Schnyder, G., et al.: N. Engl. J. Med. 2001, 345, 1593.
3. Mudd, S.H., et al.: Am. J. Hum. Genet. 1985, 37, 1.
4. Kluijtmans, L.A.J., et al.: Am. J. Hum. Genet. 1999, 65, 59.

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Kardiologen aus der Universitätsklinik in Bern haben mit Hilfe öffentlicher Gelder untersucht, ob sich durch die generelle Gabe eines Multivitaminpräparats, das ausreichend Folsäure enthält, die Häufigkeit von Restenosen nach koronarer Ballonangioplastie (PTCA) senken läßt (Schnyder, G., et al.: N. Engl. J. Med. 2001, 345, 1593).

Dazu wurden in einer monozentrischen Studie 205 Patienten prospektiv und doppeltblind mit einem Multivitaminpräparat (1 mg Folsäure, 400 µg Vitamin B₁₂, 10 mg Pyridoxin = Vitamin B₆) oder mit Plazebo behandelt, unabhängig von ihrem Ausgangs-Homocysteinspiegel. 177 Patienten (86%) beendeten das komplette Studienprotokoll, das eine sechsmonatige Nachbeobachtung und eine Re-Koronarographie beinhaltete. 6 Monate sind ein kritischer Zeitraum für die Bildung einer Restenose.

Die demographischen, klinischen und katheterinterventionellen Daten waren in beiden Studiengruppen gleich. Der durchschnittliche Homocysteinspiegel betrug bei Studienbeginn 11 µmol/l. Im weiteren Verlauf sank dieser Wert in der Vitamin-Gruppe auf 7,2 µmol/l und in der Plazebo-Gruppe auf 9,5 µmol/l. Ein Homocysteinspiegel unter 9 µmol/l wird von den Autoren als günstig angesehen.

Die quantitative Auswertung der Kontrollangiographien nach etwa 6 Monaten zeigte bei 19,6% in der Vitamin-Gruppe und bei 37,6% in der Kontroll-Gruppe eine erneute Koronarstenose. Diese war angiographisch – nicht klinisch – definiert, als eine erneute Lumeneinengung um mindestens 50%. Die Autoren sehen sogar eine Abhängigkeit der Wahrscheinlichkeit für eine Restenose vom Ausmaß der Homocysteinsenkung. Bei den klinischen Endpunkten gab es kaum signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen, weder hinsichtlich der Häufigkeit von Todesfällen (1% bzw. 2%) noch von Myokardinfarkten (5% bzw. 7,4%). Einzig die Häufigkeit einer erneuten Katheterintervention war unterschiedlich. Diese Re-PTCA wurde in der Vitamin-Gruppe bei 11/100 und in der Plazebo-Gruppe bei 22/100 Patienten notwendig, wobei keine Angaben gemacht werden, wie viele dieser Restenosen Symptome verursachten. Bedeutsame unerwünschte Wirkungen der Studienmedikation wurden nicht beobachtet.

Diese Ergebnisse müssen unbedingt in einer größeren Studie mit deutlich mehr Patienten und mit einer längeren Nachbeobachtungsperiode überprüft werden. Auf eine solche wichtige Studie wird man aber vermutlich lange warten müssen, da sich für eine Therapie, mit der kein Geld zu verdienen ist, nur schwer ein Sponsor finden wird.

Fazit: Die regelmäßige Einnahme von ausreichend Folsäure enthaltenden Multivitaminpräparaten zur Senkung des Homocysteinspiegels scheint die Häufigkeit von Restenosierungen nach koronarer Ballonangioplastie günstig zu beeinflussen. Da diese Therapie nicht teuer ist, kaum schadet und den Patienten aktiv an der Sekundärprophylaxe beteiligt (er muß das Präparat aus eigener Tasche bezahlen), sollten die behandelnden Ärzte dazu raten, wenn sich diese Ergebnisse in größeren Studien bestätigt haben.

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Die durchschnittliche Abortrate bei allen Frauen zusammen betrug 9,1%. Nach Folsäure-Einnahme betrug die Rate 9,0% im Vergleich mit 9,3% ohne Folsäure-Einnahme. Der Unterschied ist nicht signifikant. Die zeitliche Verteilung der Aborte im Hinblick auf das Schwangerschaftsalter war in beiden Gruppen ähnlich.

Die statistische Stärke dieser Studie besteht darin, daß in einer bestimmten Region fast alle Frauen mit ersten Schwangerschaften erfaßt wurden. Die behandelten Frauen nahmen nur 400 µg Folsäure/d und keine Multivitamin-Präparate ein. Die auch hierzulande empfohlene Tagesdosis von 400 µg Folsäure/d in der Frühschwangerschaft hat offenbar keinen Einfluß auf die Abortrate.

Fazit: Die hierzulande empfohlene Einnahme von 400 µg Folsäure/d, möglichst vor, auf jeden Fall aber während des 1. Schwangerschafts-Trimenons, erhöht (bei dieser Studie in China) nicht das Risiko für Aborte.

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