Metabolische Resektionskomplikationen (Mangelerscheinungen) sind selten, häufiger sind funktionelle Symptome nach Magenteilresektion oder Gastrektomie („Postgastrektomie-Syndrom“). Letztere sind Folge einer zu geringen Reservoirkapazität des Rest- bzw. Neomagens, einer zu schnellen oder zu langsamen Entleerung, der Vagotomie, fehlfunktionierender Dünndarmschlingen und/oder des Verlusts physiologischer Barrieren (Kardia, Pylorus).

Der enterogastrale bzw. -ösophageale Reflux ist ein häufiges Problem in der Praxis. Ein Refluat aus dem Duodenum bzw. dem oberen Dünndarm (Gallensaft, Pankreassekret) verursacht „alkalische, biliäre“ Gastritiden, selten auch Ösophagitiden. Endogene, hydrophobe Gallensalze gelten als pathogener Faktor bei der Entstehung dieser Mukosaschäden, die nicht nur Beschwerden verursachen, sondern auch als Prädisposition für das Entstehen von („Magenstumpf“-) Karzinomen in Betracht kommen. Zunehmend wird toxischen Gallensäuren auch eine pathogenetische Rolle bei der Entstehung von Barrett-Metaplasien, einer fakultativen Präkanzerose, angelastet. Vom alleinigen Gallereflux in den Ösophagus sind mitunter Symptome, hingegen kaum Ösophagitiden zu erwarten. Einer (umstrittenen) Hypothese zufolge sollen jedoch gerade Interaktionen zwischen der Magensäure und bestimmten Gallensalzen (bei ,,Mixed reflux“) zu besonders problematischen oxydativen Zellschädigungen führen.

Charakteristische Beschwerden eines duodeno-gastroösophagealen Refluxes sind galliges Erbrechen und Dyspepsien (galliges Aufstoßen, Oberbauchschmerz, Völlegefühl). Endoskopisch weisen Schleimhaut-Reizungen („Red-green-disease“), aber auch ausgeprägtere Läsionen (Erosionen, Ulzera, Narben) auf das Problem hin. Histologisch können Meta- und auch Dysplasien gefunden werden. Zur Graduierung der Reflux-Komplikationen werden makroskopische und mikroskopische Kriterien herangezogen. Durch fiberoptische Bilirubin-Meßsonden, die in den Ösophagus oder in den Magen eingebracht werden, können spezialisierte Zentren den enterogastralen bzw. -ösophagealen Gallereflux auch zuverlässig in vivo quantifizieren („Bilitec-Spektrophotometrie“).

Die Behandlung entero-gastro-ösophagealer Refluxkomplikationen und -beschwerden ist häufig problematisch. Bei Ösophagitiden ist zunächst ein „saurer Anteil“ im Refluat auszuschließen bzw. mit H₂-Rezeptorenblockern oder Protonenpumpeninhibitoren effektiv zu supprimieren. Ansonsten gilt zur Behandlung postoperativer „alkalischer; biliärer“ Refluxkomplikationen oder -beschwerden die

· Korrektur-Operation mit Anlage einer Y-Roux-Schlinge oder einer Jejunuminterposition als effektivste Maßnahme.

Bis zu 90% der Patienten kann damit kausal geholfen, d.h. der Reflux beseitigt werden. Allerdings ist eine Reoperation nicht selten problematisch bzw. nicht praktikabel. Dann gibt es für die konservative Therapie verschiedene Ansätze:

· Als „Basismaßnahme“ gilt eine geeignete Körperhaltung (z.B. nachts Oberkörper-Hochlagerung), die den Reflux bei fehlenden Barrieren wenigstens nicht unterstützt.
· Bei refluxbedingten Schleimhautschäden können Prokinetika, bei Erbrechen auch Antiemetika (Triflupromazin, Dimenhydrinat) probatorisch eingesetzt werden.
· „Gallensäurenbindende“ Schichtgitter-Antazida lindern (zuweilen) Refluxsymptome und werden meist besser akzeptiert als Colestyramin. Von Sucralfat ist hingegen kaum eine Wirkung zu erwarten.
· Mikrokristalline Zellulose (5 g/d) wurde zur Inaktivierung von Gallensäuren bei duodenogastralem Reflux vorgeschlagen; in einer lateinamerikanischen Studie sind Beschwerden auf diese Weise deutlich vermindert worden. Etabliert ist diese Behandlungsmethode in Europa allerdings nicht.
· Bei „biliärer“ Reflux-Gastritis wurde die Wirksamkeit von Ursodesoxycholsäure gezeigt: Nach Behandlung mit 2 mal 250 mg/d verschwanden die dyspeptischen Symptome bei 80,4% der Patienten binnen zweier Monate vollständig. Möglicherweise kommt der medikamentösen Veränderung des Gallensäurepools im Refluat zugunsten der „nichttoxischen“ Ursodesoxycholsäure künftig eine entscheidende therapeutische Bedeutung zu.

Insgesamt befriedigen die (unzureichend oder nicht gesicherten) medikamentösen Anstrengungen zur Verhinderung bzw. Neutralisation des „alkalischen“ Refluxes bislang jedoch wenig. Die Betreuung magenresezierter Patienten mit „biliärer“ Refluxkrankheit bleibt – wenn nicht korrigierend operiert werden kann – weiterhin problematisch.

Empfehlenswerte Literatur

Armbrecht, U., et al.: Der operierte Patient – interdisziplinär Bd. 2; Der gastrektomierte Patient. Karger Basel, Freiburg 1992.

Eichfeld, U., et al.: Der postoperative alkalische Reflux nach totaler Gastrektomie wegen Magenkarzinom. Zentralbl. Chir. 1994, 119, 23.

Kirchner, R.: Folgezustände nach Magenresektion und Gastrektomie und ihre Konsequenzen. Z. Gastroenterol. 1996, Suppl. 2.

Ventura, P., et al.: A double-blind controlled trial of the efficacy and safety of taurohydrodeoxycholic acid in the treatment of dyspeptic disturbances associated with gall-stones or other hepatic disorders. Clin. Drug Invest. 1996, 11, 77.

Fuchs, K.-H., et al.: Säure und Galle: Die Bedeutung von Reflux und Stase beim operierten Magen. Z. Gastroenterol. 1998, Suppl. 2.

Marshall, R.E.K., et al.: Investigation of oesophageal reflux symptoms after gastric surgery with combined pH and bilirubin monitoring. Br. J. Surg. 1999, 86, 271.

Vaezi, M.F., et al.: Double reflux: double trouble (comment). Gut 1999, 44, 590.

Stein, H.J., et al.: Bile acids as components of the duodenogastric refluxate: detection, relationship to bilirubin, mechanism of injury and clinical relevance. Hepatogastroenterology (Greece) 1999, 46, 66.

Paniagua, M., et al.: Accion de Ia celulosa microcristalina en la gastritis alcalina por reflujo biliar. Acta Gastroenterol. Latinoam. (Argentina) 1997, 27, 75.

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704 Patienten mit gastro-ösophagealem Reflux mit oder ohne leichtere entzündliche Veränderungen des distalen Ösophagus wurden in die Studie eingeschlossen. Sie mußten mindestens 2 Wochen lang an je 2 Tagen erhebliche Beschwerden gehabt haben, aber dadurch nicht arbeitsunfähig geworden sein. Die Patienten wurden entweder 2 Wochen lang mit täglich 10 mg oder 20 mg Omeprazol oder mit 2mal täglich 150 mg Ranitidin behandelt. Verschwanden die Beschwerden bereits nach einer Woche, wurden die Medikamente abgesetzt und die Patienten weiter beobachtet. Bestanden weiterhin Symptome, wurden die Patienten weitere 2 Wochen lang mit 20 mg Omeprazol/d behandelt, oder die Ranitidin-Dosis wurde auf 2mal 300 mg/d verdoppelt. Waren nach insgesamt 4 Wochen die Symptome beseitigt, wurden die Patienten ohne Behandlung weiter beobachtet. Andernfalls wurden sie 12 Monate lang mit 20 mg Omeprazol/d weiter behandelt. Patienten, die nach der ersten erfolgreichen Behandlungsphase ein Beschwerde-Rezidiv bekamen, wurden erneut 2 bis 4 Wochen lang mit dem Regime behandelt, das die Beschwerden beim ersten Mal beseitigt hatte.

Ergebnisse: Insgesamt waren 677 der 704 randomisierten Patienten für die Endanalyse geeignet. Bei 317, also etwa der Hälfte der Patienten, war eine intermittierende Behandlung erfolgreich, ohne daß eine mehrmonatige Dauerbehandlung erforderlich wurde. Insgesamt benötigten die Patienten während der Beobachtungszeit an 142 Tagen des Jahres kein Medikament. Diese Ergebnisse waren in den 3 Behandlungsgruppen ähnlich. 20 mg Omeprazol/d initial beseitigten die Symptome schneller als 10 mg/d oder als 2mal 150 mg Ranitidin/d. Nach erfolgreicher Behandlung einer Beschwerdeperiode war die Zahl der Rezidive jedoch unabhängig davon, ob initial mit Omeprazol oder Ranitidin behandelt worden war. Je länger die Patienten während der ersten Behandlungsperiode noch Beschwerden hatten, um so wahrscheinlicher wurde ein Rezidiv. Unter dem Gesichtspunkt der Kosten-Nutzen-Relation ist die initiale Therapie mit 20 mg Omeprazol/d die günstigste Behandlungsform. Insgesamt kommen die Autoren zu dem Schluß, daß eine intermittierende Behandlung der Refluxkrankheit, die bereits von vielen Ärzten praktiziert wird, sinnvoll und kosteneffektiv ist.

Fazit: Eine Behandlung leichter bis mittelschwerer Beschwerden bei gastro-ösophagealem Reflux sollte nicht von Beginn an als Dauertherapie konzipiert werden. Intermittierende Behandlungsphasen von 2 bis 4 Wochen Dauer mit einer nicht zu niedrigen Dosis eines Protonen-Pumpen-Inhibitors (z.B. 20 mg Omeprazol/d) sind wirksam und kosteneffektiv.

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Die Refluxösophagitis wird immer häufiger diagnostiziert, sei es, weil die Erkrankung wirklich häufiger wird, sei es, weil häufiger endoskopiert wird, oder weil Medikamente zur Verfügung stehen, die eine effektive Therapie möglich machen und daher auch die Herstellerfirmen das öffentliche Interesse auf diese Erkrankung lenken. Ursache der Erkrankung ist eine Störung im Schließmechanismus des unteren Ösophagussphinkters, die in höherem Lebensalter zunimmt. Eine Hiatushernie stört den Ösophagusverschluß nicht dadurch, weil die Zwerchfellschenkel ihn nicht mehr umschließen, sondern weil Mechanorezeptoren im dislozierten Fundus sich reflektorisch störend auf den Ösophagusverschluß auswirken. Neuere Studie haben gezeigt, daß 50% der Neurone, die den unteren Ösophagus nerval versorgen, Stickoxid (NO) freisetzen können und dadurch die Relaxation des Sphinkters bewirken. Es verwundert also nicht, daß Nitropräparate auch Ösophagusspasmen lösen können. Eine Hypersekretion von Säure ist nicht die Ursache der Erkrankung. Andere lnhaltsstoffe der Reflux-Flüssigkeit, z.B. Pepsin, Gallensäure und Lysolecithin, sind von größerer Bedeutung. Trotzdem ist die Suppression der Säuresekretion eine sehr effektive Behandlung. Pantoprazol 40 mg/d oder Lansoprazol 30 mg/d sind etwas wirksamer als Omeprazol 20 mg/d. Dennoch haben ca. 10% der Patienten trotz dieser Behandlung nach zwei Monaten noch Beschwerden. Dann müssen die Dosis gesteigert oder operative Verfahren angewandt werden. Eine Helicobacter-Besiedelung der Magenschleimhaut trägt nicht zur Entwicklung der Refluxösophagitis bei, im Gegenteil: in Japan nimmt die Refluxösophagitis zu, während die Häufigkeit der Helicobacter-lnfektion der Magenschleimhaut zurückgeht.

Eine besondere Form der Ösophagitis findet sich beim Barrett-Ösophagus. Es handelt sich dabei um eine Ösophagitis mit Epithelanomalien, Magen- und Darmschleimhautinseln, Geschwüren und Schrumpfungsprozessen, die je nach der Häufigkeit von Zellatypien als Präkanzerose angesehen wird. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind erforderlich, um Patienten zu erkennen, die besonders gefährdet sind, ein Karzinom zu entwickeln. Es besteht aber noch keine Einigkeit darüber, in welchem zeitlichen Abstand die Kontrollendoskopien erfolgen müssen.

Ein etwas kompliziertes Ablaufschema zu Diagnostik und Therapie (Abb. 1) wurde für die Praxis entwickelt. Die Behandlung der Refluxösophagitis dauert Monate bis Jahre. Internisten, Gastroenterologen, Chirurgen und Pathologen sind daran beteiligt. Am Anfang stehen die Anamnese und die klinische Untersuchung. Nur wenn sogenannte Alarmsymptome (Schluckstörungen, Anämie, Gewichtsverlust) auftreten oder Schmerzen bestehen, die auf Antazida nicht ansprechen oder die Symptomatik erstmals jenseits des 50. Lebensjahres beginnt, ist eine sofortige Endoskopie notwendig. Bei allen anderen Patienten ist die Standardtherapie ausreichend, nämlich Anheben des Kopfendes des Bettes, Vermeiden von Speisen, die Sodbrennen auslösen und die zusätzliche gelegentliche Einnahme von Antazida. Bei unzureichender Wirkung sind H₂-Rezeptor-Antagonisten oder Protonenpumpenhemmer angezeigt. Sind Schluckstörungen ein wesentlicher Teil des Syndroms, kann auch Cisaprid zusätzlich notwendig sein. In der Regel wird erst endoskopiert, wenn diese Maßnahmen nicht helfen. Aber auch die Meinung, daß jeder Patient mit Reflux mindestens einmal im Leben endoskopiert werden sollte, ist vertretbar. Der endoskopische Befund entscheidet über den Schweregrad der Osophagitis und damit über die Dosierung der säurehemmenden Medikamente. Ein Barrett-Ösophagus muß in besonderer Weise nachbeobachtet werden. Andere Formen der Refluxösophagitis werden so behandelt, wie es die Grundkrankheit verlangt. Bei der Endoskopie wird auch nach einer möglichen Infektion mit Helicobacter pylori gefahndet. Infizierte Patienten sollen eine Eradikationsbehandlung und nicht nur Säurehemmer erhalten. Liegt kein Barrett-Ösophagus vor, kann sich die Intensität der Therapie nach den Beschwerden richten. Die Meinung des Expertengremiums ging einheitlich dahin, daß ein Protonenpumpenhemmer das Mittel der Wahl ist. Manchmal müssen hohe Dosen gegeben werden, z.B. Pantoprazol 40 mg/d, Lansoprazol 30 mg/d oder Omeprazol 2mal 20 mg/d. Auch diese Dosierungen müssen manchmal noch erhöht werden. Die zusätzliche Gabe von Cisaprid hat nur geringen Effekt. Ist die gewählte Dosis erfolgreich, sollte sie für etwa drei Monate beibehalten werden; danach erst kann der Versuch gemacht werden, sie wieder zu verringern. Auf Wechselwirkungen zwischen diesen und anderen Medikamenten, die bei den häufig polymorbiden, älteren Menschen angewandt werden, ist zu achten.

Chirurgische Maßnahmen werden vor allem bei jüngeren Patienten empfohlen und solchen, die nicht lebenslang wegen der Beschwerden Arzneimittel einnehmen wollen. Die laparoskopische Fundoplicatio hat sich gegen die offene Chirurgie durchgesetzt. Es war die übereinstimmende Meinung aller Konferenzteilnehmer, daß für den Erfolg einer Operation die Erfahrung des Chirurgen wichtiger ist als die angewandte Technik. Es ist nicht belegt, daß eine Vagotomie als Ergänzung eines Operationsverfahrens die Erfolgsaussicht erhöht. Bei Menschen über 60 Jahren ist das Operationsrisiko wahrscheinlich größer als der Nutzen, der im Vergleich zur konservativen Therapie erzieIt werden kann.

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